男性，37岁，滤泡性淋巴瘤一到二级确诊病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年9月13日 北京301医院 杨清明 门诊

病史

2017年3、4月份左右摸到左大腿有肿物，7月份的时候感觉明显增大后，开始做检验

2017/8/3 初诊彩超：皮下约5MM处探及一低回声团块，大小约40mm*25mm，界清，CDF1：内可见较丰富的血流信号；其旁可见一个低回声结节，大小约26mm*9mm，形状呈椭圆形，分布均质，中心部呈稍强回声，边界清楚，后方回声无变化，CDF1：可检出门样血流信号。2017/8/7 做“髋关节”部位的增强磁共振检查（详见报告)，影像所见：双侧腹股沟区及左侧髂窝见多发结节、肿块影，呈等T1长T2信号影，增强后轻中度均匀强化，边界尚清，大者大小约3.4CM*4.2CM*5.2CM,位于左侧腹股沟区。                        

2017/8/9 做“胸部纵膈”多层螺旋CT检查，结论：1.右肺中叶及双肺下叶条缩影。2.脂肪肝。3.副脾？4.左前胸壁皮下见一结节状软组织影，建议随访。放射检查：左侧股骨骨质未见异常。2017/8/17左大腿穿刺肿物免疫组化结果，考虑低级别滤泡性淋巴瘤。穿刺标本有限，请结合临床。IHC:CD20(弥漫+），PAX-5(+),CD21(部分+），CD35(部分+），CD10(生发中心+），Bcl-2(+),CD2(部分+），(部分+），CD5(部分+）,CD7(部分+）,CD4(部分+）,CD8(部分+）,Ki-67(热点区20%+），P53(热点区40%+），linD1(个别+），TDT(-);    原位杂交：EBER(-),EBER阳性对照（+） 2017/8/21北京周小鸽医生和上海肿瘤李小秋医生病理会诊结果： 滤泡性淋巴瘤1-2级，KI-67约20%                        

2017/9/1 上海复旦肿瘤PET检查（详见报告），左侧髂窝、髂血管旁及两侧腹股沟肿大淋巴结，大者直径3.9CM(左腹股沟），SUMmax=9.3,左侧腋下小淋巴结SUMmax=1.5，右侧腋下条索状淋巴结SUMmax=3.1。结论：1、左侧髂窝、髂血管旁及两侧腹股沟肿大淋巴结，FDG高代谢，符合淋巴瘤受侵；左腋下淋巴结受侵不除外。2、另见右腋下淋巴结炎性增生可能，重度脂肪肝。                        

2017/9/1 心电报告：正常，谷丙转氨酶78.9（参考9-50），白细胞6.9，嗜酸性细胞%12.10%（参考0.4-8%），嗜酸性细胞数0.83（参考0.02-0.52）单核细胞数0.7（参考0.1-0.6） HBV-DNA:低于检测下限，EB病毒DNV:低于检测下限，葡萄糖6.22                          

2017/9/7 上海复旦肿瘤开药：复方甘草酸苷片和恩替卡韦分散片，建议肝功能正常后可以开始化疗。预约近期骨穿检查，骨穿结论要9月底。      

疑问

1、请医生帮忙看下8-7的增强磁共振的片子和9-1的PET片子，目前左右腹股沟，髂窝、髂血管的淋巴结是否已经压迫到血管神经？从PET上能否大概判断出是否有骨髓侵犯呢？骨髓侵犯与否对选择治疗方式和方案有没影响？有没潜在转化的趋势？                              

2、患者目前没有其他症状，是要开始治疗还是可以观察？还有没必要做一些其他的检查？首选的治疗方式和方案是什么呢？所建议的方案的利弊？如果可以观察，要怎么做？观察中出现什么情况下，就必须治疗了？                              

3、 如骨穿报告还未侵犯骨髓是不是3期，有骨髓侵犯的话就是4期？患者的治愈率和复发情况如何？因为骨穿结论要到9月底，如果需要化疗，是可以一边开始化疗一边等报告，还是等骨穿报告出来后再判断治疗方式？                                   

4、患者有重度脂肪肝，还有吸烟，锻炼也很少，化疗中，要特别注意什么方面？患者至今不肯戒烟，家属实在很无奈，请医生在答复中能否讲述下吸烟对以后治疗的危害，希望患者能够听医生的话。                              

5、右腋下的淋巴结增生，需要怎么处理？

答复
1.从两次检查结果看，目前肿块没有压迫到血管和神经，从临床症状上看，病人目前也没有压迫症状。一般情况下，从PET-CT结果不好判断是否有骨髓侵犯，必须做骨髓 穿刺才能明确有无骨髓受累。骨髓侵犯与否，与选择治疗方案没有很大影响。病理报告现在没有发现转化趋势。

2.一般滤泡淋巴瘤开始的治疗指征有一下几点：有全身的症状，如盗汗，发热，消瘦；有血细胞的下降和异常升高；有巨大淋巴结存在，并大于7厘米；淋巴结肿大造成一些器官压迫症状；巨大脾脏；肿块增长速度特别快；病人对治疗的意愿。可以综合上述这些因素是否开始治疗。一般首选的治疗方式是化疗，可选用RCHOP或R-COP方案。如果不愿意治疗，仍然参考上述条件，一旦符合上述治疗的条件就开始治疗。

3.如果骨髓未侵犯，疾病属于三期。三期和四期的复发和治疗情况大致相同。建议尽早走骨穿，以便全面了解病情。如果需要治疗不一定等待骨穿报告出来。同时需要强调的是，即便病变没有侵犯骨髓，一旦符合上述符合治疗条件时，也需要尽快开始治疗。

4.有重度脂肪肝的病人在化疗中特别容易出现肝功能受损，以及转氨酶异常升高的情况。建议如果血脂有明显异常，必要时口服降脂药治疗。吸烟对于机体的免疫功能和肺部的感染有很大影响，在治疗前后，尽量不要吸烟，否则容易出现一些不必要的并发症。

5.右腋下淋巴结属于炎性增生，无需特殊处理，

点击：我也要代问诊

敦煌学

北京301医院 杨清明 是最值得会诊的专家之一

他的答复很好 很具体 全中国只有他敢于在没有上市的药品G35 pd-1  他敢用了不起

上海医生提到这一项药品 呵呵 魂不附体了-------- 根本不会为病人着想 -------

建议； 2018年 --------会诊单上面第三排 有一行7个小字 以后不要再印了 医生看到肯定不舒服 ----

最懂你是病友 那么来会诊干什么？ 叫病友会诊会诊可以了 。。。。 你想病友行吗？

敦煌学

为了提高网站质量 提 合理化建议是否有奖励？

好像其它网站有的 -------- 这样网站更加有吸引力 ------- 等等

娟娟

敦煌学 发表于 2017-12-14 15:40
北京301医院 杨清明 是最值得会诊的专家之一

他的答复很好 很具体 全中国只有他敢于在没有上市的药品G35 p ...

知道什么叫只有病友最懂你吗？懂你的心情，你的感受！搞清楚状况，语文学的不好，回去重新学习。

橙色雨丝

敦煌学 发表于 2017-12-14 15:40
北京301医院 杨清明 是最值得会诊的专家之一

他的答复很好 很具体 全中国只有他敢于在没有上市的药品G35 p ...

你大概不知道，301可以走特殊渠道申请进口并使用国内尚未批准的新药，其它医院哪里有这种待遇。

christine116

化疗后右腋下的淋巴瘤增生会不会变小，如果化疗后淋巴结变小了能判断就一定是淋巴结侵犯么

christine116

@橙色雨丝

christine116

橙色雨丝 发表于 2017-12-14 17:43
你大概不知道，301可以走特殊渠道申请进口并使用国内尚未批准的新药，其它医院哪里有这种待遇。 ...

化疗后右腋下的淋巴瘤增生会不会变小，如果化疗后淋巴结变小了能判断就一定是淋巴结侵犯么@橙色雨丝

橙色雨丝

christine116 发表于 2018-2-1 20:35
化疗后右腋下的淋巴瘤增生会不会变小，如果化疗后淋巴结变小了能判断就一定是淋巴结侵犯么@橙色雨丝
...

也许会，也许不会；也许是，也许不是。

christine116

橙色雨丝 发表于 2018-2-2 07:57
也许会，也许不会；也许是，也许不是。

家人纵膈肿物，手术切除后活检病理结果为滤泡性淋巴瘤1-2级，手术后petct显示颈部有两个1cm多点的肿大淋巴结，suv值为2.6，横纵比大于2，除此之外全身无其他肿大淋巴结，骨髓无侵犯，为一期或二期，会诊两家医院，一家结论不排除颈部淋巴结受侵，一家认为横纵比大于2，不是淋巴瘤。采用R-chop方案化疗，首个疗程治疗后，颈部两个淋巴结触摸有明显减小。是否能依此判断颈部两个淋巴结是否受侵，化疗四个疗程后怎样判断效果（或怎样判断是否cr），这种情况六疗后是否需要美罗华维持两年。@橙色雨丝 感谢回复

橙色雨丝

christine116 发表于 2018-2-2 08:19
家人纵膈肿物，手术切除后活检病理结果为滤泡性淋巴瘤1-2级，手术后petct显示颈部有两个1cm多点的肿大淋 ...

四个疗程后做PET评估，根据评估结果确定下一步的策略。

christine116

橙色雨丝 发表于 2018-2-2 08:38
四个疗程后做PET评估，根据评估结果确定下一步的策略。

必须做pet么，增强ct可以么，如果增强ct显示无淋巴结肿大是否可以不用做petct

橙色雨丝

christine116 发表于 2018-2-2 09:30
必须做pet么，增强ct可以么，如果增强ct显示无淋巴结肿大是否可以不用做petct
...

增强CT的结果不如PET可靠。