男性，36岁，T细胞丰富的大B细胞淋巴瘤二次复发后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年6月13日 北京301医院 杨清明 门诊

病史

2011年起有痛风病史

2015年1月-3月期间发过3次高烧，2015年3月高烧到40度，打了3天的抗生素后退烧。

2015年3月-5月期间，每天下班后感觉身体疲乏，夜间睡觉时经常大量盗汗。

2015年6月去医院检查，核磁共振结果有腰椎间盘突出并怀疑有血液疾病，医生建议去xx医院做进一步检查。

2015年7月在上海xx医院多学科会诊，结果高度怀疑是淋巴瘤，同月在xx医院住院做了腰部穿刺化验和Pet CT，医生高确定是淋巴瘤，建议进一步做切片化验确定淋巴瘤的类型。

2015年8月3日-8月17日在上海xy医院”住院，做了腹股沟切片化验和骨髓穿刺，结果确诊为T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤4期。

2015年8月- 2015年10月在上海xz医院”进行了4次化疗，方案为R-CHOP，2015年11月在xx医院”做了Pet-CT作为病情评估）。2015年11月- 2016年2月进行了3次化疗，方案为R-hyper。

2016年5月中旬在家休养，突然连续几日发烧并伴有寒战，后因腰背疼痛再次入院。入院后出现下半身麻痹症状，神经科会诊结果怀疑肿瘤复发压迫神经，后又做了腰椎穿刺和Pet-CT（具体检查结果请见附件PET CT-20160530），结果确定为淋巴瘤复发。同年6月-10月在医院”有做了6次化疗，方案为E-SHAP外加进口口服化疗药（来那度胺）。

2016年11月做Pet-CT作病情评估（具体检查结果请见附件PET CT-20161121）。医生建议做自体移植来抑制肿瘤，2017年1月完成自体移植，同年2月做了复查。

2017年2月-4月期间在家休养并口服化疗药2个疗程（来拿度胺）。4月起口服化疗药（第三疗程）1周后反应特别大，又吐又拉，医生建议停药一段时间。后又突发痛风至5月初，连续几晚又有发烧症状，并自检发现脖颈处有淋巴突出。

2017年5月9日入院，医生怀疑有再次复发的可能，做了颈部淋巴的切片化验并且建议再次做Pet-CT进行评估，后因持续高烧并伴随腰部酸痛无法进行Pet-CT评估，医生决定再次用E-SHAP方案做了次化疗，化疗后仍是每天发烧，为缓解病情5月22日-6月7日医生又用“三氧化二砷”进行小化疗，从入院至今几乎每天发烧，有时高烧超过40度，这几天还有感冒、咳嗽的症状，CT结果，肺部有些炎症。活检报告（具体检查结果请见附件2017.05活检报告1/2），CD19（—）不能进行CART细胞治疗。

2017年6月9日在做了Pet-CT评估。

病人昨晚后腹腔开始疼痛，今天已经难以忍受，服用芬太尼透皮帖剂止疼。

疑问

1.活检报告CD19（—），只能做CD20的CART，但是效果不好，是不是没有必要尝试？

2.目前，对于患者来说最好的治疗方案是什么（包括辅助治疗）？

3.之前吃了2个疗程（2个月）的来拿度胺（10mg），没有任何不适症状，但是第三个疗程开始就出现恶心和拉肚子并伴随腹痛的症状，无法在用药，为什么会出现这种状况？是普遍现象还是特殊案例？

4.为什么患者会在两年内复发两次，这次复发是在做完自体移植后的4个月内？这属于高危吗？

5这几天，患者每天都会有腰部疼痛的症状，有时还有腹痛和腹胀的情况，是不是也是淋巴瘤引起的？

6像患者这种情况，治愈率是多少？预后效果如何？

答复
1.做CD20的CART，也有效果很好的临床研究报告，关键看技术水平如何。如果在此之前有治疗不错的病例，我们也可以去尝试。

2.积极的治疗是用CART细胞治疗，争取用过新的技术和方法达到长期缓解。当然新的治疗手段有一定风险和技术的不稳定，需要一点赶时间的逐渐完善，所以期望值不能太高。不积极的治疗是口服几张药维持病情稳定：雷那度那、依鲁替尼和地塞米松，方法是：雷那度胺25mg/每天口服，用2周休1周；依鲁替尼300mg/每天口服，用2周休1周，地塞米松15mg/每天口服，用1周休2周，以上三药三周一个疗程，坚持服用。

3.这种情况也许是个例，有可能是药物副作用，也有可能同时合并了肠道感染。已经服药一段时间，而且以前没有这种副作用，不像是药物的因素。

4.T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤是弥漫大B细胞淋巴瘤的一种，通常治疗反应较差，不容易达到完全缓解，或者达到缓解后，持续的时间很短。本例发病时，全身多处淋巴结受累，肝脾肿大，骨髓，盆腔，多大骨骼均有受累，病情还是比较严重。属于高侵袭性的淋巴瘤。出现反复复发的病情与本病有关。

5.从最近的PET-CT检查结果看，盆腔组织和骨盆的骨组织都有受累的病灶，它们可以引起上述腰疼、腹痛、腹胀等各种症状。如果病情不能得到良好的控制，甚至还有可能症状发展和加重。

6.本病这种情况的治疗不追求治愈率，而是希望通过各种治疗，达到控制病情不进展，也就是病情稳定，减轻痛苦，提高生活质量。

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