女性，56岁，弥漫大B细胞淋巴瘤七疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年2月23日 北京301医院 杨清明 门诊

病史

2016年6月6日因左下腹部疼痛难忍入中医院行B超发现盆腔包块，宫腔镜检查有少许退变黏膜见异性增生。

2016年6月15日 肿瘤医院 行超声引导下盆腔肿块穿刺活检术，组织形态符合小圆形细胞肿瘤，全身CT：左侧附件占位，考虑卵巢癌，累及左侧输尿管，右肾，盆腔腹膜后多发淋巴结转移瘤。左侧附件区软组织影大小约7.6cm*6.6cm，后腹膜多发淋巴结较大为3.8cm*5.2cm。左侧锁区见多发淋巴结，大着直径0.7cm。
2016年6月16日B超引导下盆腔肿物穿刺明确诊断为非霍奇金B细胞淋巴瘤， 因穿刺结果未分亚型，送切片至中科院肿瘤医院为：BCL2(2+),BCL6(±),CD10(-),CD20(3+),CD23(-),CD5(-),Ki-67(+>75%),MUM1(3+),PAX5(3+),Vim(1+)

,会诊考虑弥漫大B。 穿刺术后感染菌血症（高烧、寒颤），陆续进行抗生素（舒普深和泰能治疗近一月多）考虑属于侵袭性又因抗生素治疗引起肝肾功能指标异常，期间于2016年6月28日行R-cop方案第一轮化疗。一疗出院后两日因高烧40度再次入院 抗生素治疗，7月15日培养结果痰中草绿色链球菌3+,奈瑟氏菌3+，真菌少，尿液中肺炎克雷伯菌。

2016年7月22日医科大二附院CT（一疗后）：左侧附件区分叶状肿块影大小约6.9cm*4.8cm，见报告； 8月2日血沉140mm/h,白介素-6值56.93pg/ml，乳酸脱氢酶266U/L，血β2-微球蛋白10.09ug/ml。

2016年8月11日医科大学一附院PET-CT（二疗后）：左侧附件区肿块影6.55cm*4.77cm，SUVmax19.27，腹膜后融合成块淋巴结4.57*2.84cm,SUVmax17.79；左侧锁骨上区、双侧颌下区，双侧腹股沟多发炎性淋巴结，见报告；8月11日白介素-6值15.45pg/ml，乳酸脱氢酶282U/L，血β2-微球蛋白3.1ug/ml。

2016年9月6日 CT（三疗后）：左侧附件区分叶状肿块影大小约5.6cm*3.1cm，CT值月13-55HU,腹膜后淋巴结基本同前，见报告；        

2016年9月7日 骨穿结果：骨髓细胞增生活跃，未见异常淋巴瘤细胞浸润。次日做第一次鞘注预防。

2016年6月28日RCOP，2016年7月21日RCHOP，2016年8月14日RCHOP，二三疗期间因真菌葡聚糖值高，口服伏立康唑近两月，骨髓抑制输血一次。

因二、三疗效果不明显（左附件区肿块无变化）考虑难治型淋巴瘤，更换RGDP方案开始四疗，于2016-9-19日、2016-10-19、2016-11-10、2017-1-3完成第4至第7次化疗。（RGDP*4）

2016年10月20日医科大二附院CT（四疗后）MR检查左侧附件区不规则信号影2.9*1.6cm，双侧腹股沟见少许小淋巴结影。10月17日血沉75mm/h,白介素-6值8.48pg/ml，乳酸脱氢酶310U/L，β2-微球蛋白1.155ug/ml。

2016年11月10日行第二次鞘注，给予甲氨蝶呤15mg，阿糖胞苷45mg，地米5mg。

2016年11月16日医科大二附院阴超(五疗后)检查左侧附件区2.7*1.4cm低回声灶。11月27日查C反应蛋白48.23mg/L,血沉130mm/h,白介素-6值29.11pg/ml，血β2-微球蛋白1.62ug/ml。

2016年12月19日医科大学一附院PET-CT（六疗后）左侧附件区数枚小软组织结节较大者0.8*0.6cm，SUVmax2.68，腹膜后软组织结节约1.4cm*1.43cm,SUVmax1.7；左侧锁骨上区、双侧颌下区，多发小淋巴结0.65-0.8cm，未见明显放射性分布，见报告。

2017年1月2日七疗前查C反应蛋白1.15mg/L,血沉20mm/h,血β2-微球蛋白2.02ug/ml。

2017年2月17日入院准备第八次化疗（七疗后），MR平扫左侧附件区不规则信号影4.4*3.8cm，双侧腹股沟见少许小淋巴结影。推压左侧髂血管（受压）周围见少许肿大淋巴结约1.1*1.1cm，与10月20日片对比病变范围略增大，少许淋巴结较前肿大。2月15日子宫B超显示左侧淋巴结成堆分布2.9*2.7cm，皮髓质界限消失，纵横比大于1，CDFI：见丰富血流信号，左侧髂血管受压欠清，右侧盆腔髂血管内前方见1.8*0.9cm低回声未检出明显血流信号。腹部B超显示双肾大小正常，左肾肾盂肾炎扩张，最大分离约34mm，左肾积水，左肾囊肿。查C反应蛋白2.27 mg/L,血沉75mm/h,白介素-6值3.18pg/ml，乳酸脱氢酶310U/L，尿β2-微球蛋白2.077ug/ml，血β2-微球蛋白4.53ug/ml。

2017年2月16日骨穿结果：骨髓细胞增生减低，粒系占50.5%，红系占37.5%，粒系增生减低，原始细胞（1+11）型占2.5%，比值略高形态正常，红系增生减低，以中晚幼红细胞为主，淋巴系未见异常。

疑问

1、二轮化疗后PET-CT显示肿块与一疗后CT值变化不大，合计三疗后肿块未减小一半，医院建议换二线GDP方案（已进行四次），方案是否妥当？依六疗后petct显示效果还可以，但七疗后左侧附件区包块较四疗又增大了！近期病人左附件区间断性微疼半月，是否病情进展或是复发？病人免疫力低，体乏、基本每次化疗完重度骨髓抑制，现所在医院是非专科医院，收治此类病人较少，请教杨主任指导合适的后续治疗方案。

2、病灶主要在左侧附件区和腹膜后，能否结合放疗效果会好，如放疗应在何时，多少次合适？

3、目前做了两次鞘注，是否需要再做？   

4、因治疗过程中存在间断性咳嗽不适、会阴部感染、骨髓抑制等，多次化疗没有按照规范时间治疗，不知对治疗影响大不大。

答复

1.患者前三个疗程因各种原因治疗的用药和时间不是很规范，加之感染因素，骨髓造血抑制等，疗效不是很理想。改用GDP方案后，4-7疗程后病灶逐渐缩小，全身病情也得到控制。但第八疗程前检查，盆腔左侧附件区和腹膜后病灶出现增大趋势。弥漫大B细胞淋巴瘤，特别是结外的大包块病例，常常治疗反应不好，需要相对较强的方案治疗。所以初治时规范的用药，充足的剂量，适当的治疗间隔都很重要，不及时或不充分的治疗，都可能影响疗效。建议病人行三打检测，排除预后不良因素。疗效不好及时更换治疗方案也是对的，但是R-GDP也不是很强烈的治疗方案，3-4次治疗后有可能出现病情波动。已经连续化疗了8次，再更换更强的治疗方案，病人体质恐难以承受。此时病灶也已经明显缩小，改为局部放疗是合适的治疗选择，让全身情况适当恢复，同时放疗能杀灭耐药的肿瘤细胞，应尽快开始放疗。

2. 一般来说，放疗的治疗计划和实施，由放疗科来安排，把所有资料交给他们，他们会根据病情安排合适的治疗。放疗结束以后，一般要休息1-2个月，根据病情稳定情况，然后再做几次化疗，以巩固疗效。治疗方案以后根据病情变化再定。

3.关于鞘内注射治疗，因为没有发现中枢神经系统受累，预防性的用药几次后，可以观察和定期检查，间断预防用药就可以。没有明确的规定必须一直注射用药。

4.前期的治疗由于感染，骨髓抑制等原因没有规范的用药，对于当时控制病情多少会有一些影响，不过已经过去了，就不再多说了。抓紧以后的治疗时机，尽量规范，争取达到长期缓解。

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