女性，50岁，浆细胞淋巴瘤八疗后复查病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2017年3月28日 北京301医院 杨清明 门诊

病史

2015年4月~2016年4月，有两次发烧，淋巴结增多。

2015年4月10日在苏州大学附属第二医院在局麻下行“右侧颈部淋巴结活检术”，病理诊断为慢性炎症，淋巴组织大量胶原增生，玻璃样变，未见肉芽肿改变；此后未治疗。

2016年1月，全身淋巴结多处肿大，触之酸痛。

2016年4月26日，CT报告 ：两侧腋窝、纵膈、锁骨上、后腹膜、腹股沟多发淋巴结肿大，淋6年瘤?请结合临床。两肺未见明显异常 。肝右叶低密度灶，血管瘤？必要时增强检查。左侧肾上腺增大；左肾囊肿。

2016年4月29日，在苏州市立医院进行活检手术，病理诊断：（左颈部淋巴结）见大量细胞内红染物聚集，淋巴浆细胞淋巴瘤不能排除。

2016年5月6日，骨髓穿刺结果：大致正常骨髓象；血液检测结果：免疫学鉴定未见明显异常；血液肿瘤免疫分型详见报告。

2016年5月12日，首都医科大学周小鸽主任病理诊断：（左颈）淋巴结非霍奇金淋巴浆细胞淋巴瘤，伴大量淀粉样物质沉积。

2016年5月17日，苏州市立医院给出CHOP方案,建议有条件用美罗华。

病人有类似感冒的咳嗽，服用了快克感冒药 。

2016年5月23日~5月31日开始在兴化市肿瘤医院行“CTX0.8D1+VCR2mgD1+EPI50mgD1-2+PDN100mgD1-5”方案全身化疗。6月16日~6月23日进行第二个疗程，方案同第一个疗程。7月8日~7月18日进行第三个疗程“CTX0.8D1+VCR2mgD1+EPI50mgD1-2+PDN100mgD1-5+地塞米松5mgD1-5”。8月1日~8月12日，方案同第三个疗程。第四个疗程前的B超显示与第三个疗程相比，淋巴肿块未明显变小。8月26日的B超和8月27日的CT显示较第四个疗程相比，淋巴肿块有所变大。

2016年8月31日经问诊杨清明专家，采取马法兰+CHOP方案：CTX0.8D1+VCR2mgD1+EPI50mgD1、40mgD2+PDN100mgD1-5+马法兰2mgtid d1-7进行化疗，8月25日~9月9日，进行第五次化疗。9月26日~10月5日，进行第六次化疗。化疗后病人身体恢复较慢，10月29日经B超、CT检查肿块未明显缩小，与第四次化疗后的大小程度类似，有个别增大情况。化疗前后基本每次都要打升白针，有时要连续打两针。

经2016年11月8日问诊杨清明教授后，于2016年11月17日~12月3日，医院采取杨教授的方案进行第七次化疗，方案为“万珂1.9mg  d1.4.8.11+ADM14mgd1-4+DXM20mg d1.2.4.5.8.9.11.12”治疗期间有盗汗、白细胞、血小板下降严重，化疗后期一日打2针升白针、挂了两袋血才好一点，医院让出院回家休息。

2016年12月15日经B超检查淋巴肿块无明显变化。

2016年12月15日经B超检查淋巴肿块无明显变化。2016年12月15日出院后一直按照杨教授给的意见每天晚上口服沙利度胺75-100mg和一片阿司匹林（100mg），连用三周，休息一周。
2017年1月17日、2017年2月20日做了B超和抽血检查，肿块没有进一步发展，但是白细胞特别低3.24和2.30。
2017年3月22日，做了CT检查，结论是淋巴较2016年8月27日的CT结果有缩小。  

疑问

1.病人当前病情是否已经稳定，现在的药是否还要继续吃？病人下一步的治疗采取何种方案？杨教授是否能评估一下目前方案的治疗效果？3月份病人感冒一次，吃了感冒药。

2.吃药期间病人的皮肤发黑，是什么原因导致？  病人的白细胞一直很低有什么办法提高，病人有吃速愈素，现在在吃一些灵芝等中药，中药是否能吃？

3.杨教授，病人是否需要做一个系统的检查，如要，具体做哪些项目的检查，以进一步评估病人的状态。

4.病人自治疗以来一直问诊杨教授，基本遵照杨教授的意见进行治疗，杨教授能否以您的经验综合评估一下病人目前的身体状态和心态状态，给出病人家属在照顾病人方面的意见？

答复
1.通过复习病人的治疗过程，感觉病人确诊以后，标准的和强烈的化疗方案疗效欠佳，反而轻微的治疗有效，反而轻微的治疗有效，肿大的淋巴结都在缩小。结合病理免疫组化检查KI-67（增值指数）较低，考虑患者是一种偏惰性的淋巴瘤，或者是其他原因引起的淋巴结肿大？目前诊断和治疗已经半年余，有必要做一次全身的PET-CT检查，以了解目前全身病灶的范围和代谢活跃情况。我们可以根据这个检查结果，来安排下一步的治疗计划。

2.皮肤发黑很可能与服用沙利度胺有关，有不少人服药后出现这种现象，这个药还能引起便秘，末梢神经炎，少数人出现血栓等副作用。白细胞减少很少见，也许与这个药关系不大；停药后观察白细胞能否上升至正常，如果没有关系，可以做骨髓穿刺检查，了解更多的原因。中药可以用来调养身体，补气补血，回复免疫功能，但不要用来治疗肿瘤。治疗肿瘤的中药会影响血象的，也会造成肝肾功能受损，出现一些异常现象。

3.前面说了，诊断和治疗已经这么长时间了，需要了解一下全身情况，除了PET-CT检查之外，还应做下面一些检查，血常规，肝肾功，血液免疫球蛋白IgA,G,M,D,E,血，尿轻链，免疫电泳等检查。如果不方便做PET-CT检查，可以做胸部和腹部CT，全身浅表淋巴结检查，以评估目前的身体状态和病情变化。

4.目前停止化疗已经有数月，病人淋巴结也在缩小，病情相对平稳，好转；没有化疗的影响，身体状态会逐渐好转，上述检查结束后，如果结果没有太大的异常，就可以继续口服沙利度胺，维持目前的治疗。

病人的治疗反应与病理诊断之间似乎有一些不一致，如果家属有机会可以把原诊断的病理片子请北京或上海的有关医院病理科会诊，了解诊断有无不同的意见；也可以在适当的时候，再取肿大淋巴结活检，请这些医院提出诊断意见，了解与以前的诊断是否一致。

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