如何个体化治疗移植后复发的cHL（三）

六日

如何个体化治疗移植后复发的cHL（三）
2016-02-23来源：医脉通
医脉通编译，转载请务必注明出处
日前，医脉通小编在《如何个体化治疗移植后复发的cHL（二）》中通过简述一例IIIB期cHL患者诊疗过程，简要探讨了经ASCT治疗后复发的cHL患者的其他联合治疗方案以及某些新药单一治疗的疗效情况。本文将针对如何个性化治疗经ASCT治疗后复发的cHL患者，展开进一步论述。（文献原文）
对于结外或器官受累、有症状或接受异基因SCT之前需达到最佳响应的患者，应考虑应用可交替的联合化疗方案（表2）。这些疗法广泛用于cHL患者经ASCT治疗后的挽救治疗，并且可引起69% -100%的ORR。虽然有关该类联合疗法用于之后进行ASCT的患者的数据有限，但这些疗法中的大多数会使接受过ASCT治疗的患者发生3-4级骨髓抑制风险明显高于那些未接受过ASCT的患者。
表2
例如，Bartlett等报道了91例患者经GVD联合治疗后的情况。结果显示，曾接受过ASCT的36例患者的ORR为75% （17% CR） ，而未接受过ASCT的患者的ORR为62% （20% CR）。在接受过移植的患者中，3/4级中性粒细胞减少症和血小板减少症的发病率分别为51% 和43%，而未接受移植的患者的发病率分别为63%和14%。Aparicio等报道了22例cHL患者经3-6疗程ESHAP治疗后，ORR为73% （40% CR） ，3年PFS 为27%。整体上，3-4级中性粒细胞减少症和血小板减少症发病率均为33%，并且其中1例死于感染性休克。患者经DHAP治疗后的ORR为89% （21% CR），并且早、晚期或多重复发的患者ORR无明显不同。据报道，患者经ICE或 IGEV治疗后的ORR分别为88% -100%和81%。
另外，联合化疗除了增加骨髓抑制风险之外，还增加了cHL长期生存者的继发性肿瘤风险。治疗相关AML和MDS尤其发生于烷化剂和拓扑异构酶抑制剂初始治疗之后，有2-8年剂量依赖的HL患者。ASCT的挽救化疗和巩固治疗可明显增加这类患者的AML/MDS风险。因此，研究人员主张联合化疗时应限定其治疗时间（最多4-6个疗程），并且只能用于某些特定情况，比如患者存在器官受累、有症状或者在异体SCT之前需达到最佳响应时。另外，蒽环类药物用于复发治疗时，应特别注意累积蒽环霉素剂量及预处理射血分数。
检查点抑制剂和免疫调节疗法
CHL病理学表现以大量反应性背景细胞中散在数量不等的肿瘤细胞——典型RS细胞为主要特点。微环境中的反应性背景细胞为RS细胞的生长提供重要支持。RS能高水平表达PD1配体（PD-L1），可抑制淋巴细胞功能，诱导活化的淋巴细胞凋亡，从而抵抗淋巴细胞的杀伤作用，最终导致肿瘤发生免疫逃逸。染色体9p24.1扩增常见于结节硬化型cHL，并且PD-L1编码基因也是扩增的关键靶点。另外，9p24.1扩增子包括JAK2，并且JAK2扩增包括PD-L1转录。另外，多见于cHL病例中的Epstein-Barr病毒也会增加PD-L1的表达。一项1期试验表明，23例cHL患者每2周接受nivolumab（抗PD1药物）治疗直至疾病进展或最多2年。结果显示，患者ORR为87%（17% CR），24周PFS为86%。3级药物相关不良反应包括MDS、胰腺炎、肺炎、口腔炎、结肠炎、血小板减少或白细胞减少等。先前经brentuximab治疗且在ASCT前67%失败的15例cHL患者接受了另一种抗-PD1抗体pembrolizumab治疗，结果显示ORR为53%（20% CR）。目前，验证性2期试验正在进行。
3项孤立性研究已证实了来那度胺治疗cHL的有效性。Fehniger等报道了38例复发/难治HL的研究结果， ORR和抑制细胞生长的缓解率（cRR=CR+PR+SD>6个月）分别达19%和33%，中位响应时间为6个月（范围：4-24个月），中位治疗失败时间为15个月（范围：4-43个月）。另外，2项较小型研究也显示出来那度胺治疗该类患者的类似疗效，ORR为14%-50%。
与cHL细胞不同，cHL微环境中的反应性B细胞高表达CD20。一项初步研究表明，22例复发/难治性cHL患者每周接受利妥昔单抗375 mg/m2治疗，连续6周，ORR为22%，中位响应时间为7.8个月。目前还未明确利妥昔单抗后续加至cHL的其它挽救化疗中的作用疗效。
未完待续~更多精彩详见后期《如何个体化治疗移植后复发的cHL（四）》，敬请期待！
医脉通编译自：How I treat relapsedclassical Hodgkin lymphoma after autologous stem cell transplant.Blood.2016