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代问诊于2016年4月7日 麻省总院癌症中心 JeremyAbramson, MD
病史 患者于2016年9月出现右侧腋窝肿块，大小为7.5×6.2 cm，活检示弥漫性大B细胞淋巴瘤，非GCB亚型。PET/CT扫描仅发现右侧腋窝病灶，I期；患者于6周期R-CHOP治疗后缓解。 2017年1月，患者后背皮下组织出现一约3 cm肿块，活检再次显示为弥漫性大B细胞淋巴瘤，但此次属于GCB亚型、同时表达CD10和BCL-6，Mum-1阴性，与他之前的活检结果相反。BCL-2阳性。MYC 40％阳性，Ki-67 90％。FISH检测未发现MYC、BCL-2或BCL-6重排。他目前在使用R-DICE联合来那度胺的二线治疗方案。
疑问 1. 贵院目前对于复发难治弥漫大B淋巴瘤最先进的治疗方法是不是基因治疗或者免疫治疗？是否适用于本患者？预后效果如何？ 2. 患者目前是复发后已做完一个疗程，背部和腿部肿块消失95%，考虑到患者的年龄，后续是否适合做干细胞移植？该移植对预后有多大影响？ 3. 基因疗法、免疫疗法与联合化疗的区别是什么？ 4. 贵院针对该疾病有没有最新的药物或临床试验？或者更先进的治疗手段？
答复 1.目前，基因修饰抗CD19 CAR-T细胞疗法或双重特异性T细胞接合抗体技术等治疗复发DLBCL的先进免疫治疗技术仅在临床试验中可用，临床试验中这些技术显示出很好的疗效。DLBCL首次复发的标准治疗为R-ICE、R-DHAP或R-GDP二线化疗方案，二线化疗后缓解的患者随后可进行高剂量化疗和自体干细胞移植（ASCT）。我不会在二线化疗中应用沙利度胺，因为目前没有证据表明加入该药物会增加疗效，但该药肯定会增加毒性。此外，沙利度胺治疗GCB亚型的DLBCL疗效甚微。 值得注意的是，患者的“复发”不能真正代表原始淋巴瘤的复发，因为起源细胞完全不同。因此有必要重新分析原始活检，确认是否是CD10、BCL6表达阴性，MUM-1表达阳性。如果核实结果确实与目前报告所述一致，那么2017年1月的活检可能属于一个新的原发性生发中心型大B细胞淋巴瘤，没有双击细胞遗传特性，这种情况采取标准化疗通常预后良好；也有可能该复发病灶不属于系统性生发中心型DLBCL，但考虑到发病部位，可能属于原发性皮肤滤泡中心性淋巴瘤，该分型也具有显著良好的预后，甚至可单独应用局部放疗。二线化疗之前进行PET扫描会有助于确认病灶是否局限于皮下组织。 2.考虑到患者对二线化疗的良好反应，非常有必要进行复发的DLBCL患者后续的高剂量化疗和自体干细胞移植这一标准治疗。较之单用标准化疗，复发DLBCL患者化疗缓解后行高剂量化疗和自体干细胞移植可以提高总体生存。也有可能患者此次复发属于一种新的原发性疾病，但考虑到患者R-CHOP治疗后疾病发展很快，所以我趋向于采取更为积极的治疗方法，会在R-DICE化疗完成后进行高剂量化疗和自体干细胞移植。 3.患者目前正在接受联合化疗，其中采用的标准化疗药物临床已证实治疗该疾病有效；基因治疗指基因修饰的T细胞疗法，目前仅用于临床试验；免疫治疗指针对患者免疫系统进行的所有淋巴瘤治疗的统称，不仅包括他目前应用的利妥昔单抗，还包括其他的抗体治疗以及基因工程T细胞等治疗手段。 4.目前患者对二线化疗反应非常好，因此我将继续这种治疗，随后进行自体干细胞移植，以最大可能增加治愈的机会。如果患者在干细胞移植前后出现疾病复发，那他可以进入CART、新型小分子抑制剂等最新免疫治疗临床试验。
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发表于 2017-4-19 14:43:29
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