本帖最后由 橙色雨丝 于 2017-4-12 09:18 编辑
呕吐是化疗常见的不良反应之一。患者或家属通常不必为此操心，因为现代医学已经有很好的药物和方案应对化疗引发的恶心和呕吐。不过，了解一些相关的基础知识还是有必要的。曾有病友反应用顺铂的时候吐的不要不要的，不但饭吃不下，连水都喝不了，几乎有了放弃的打算。我听了感觉很差异，要么医生没有做好预防的功课，要么因为基因多样性的原因这位病友对常规的预防方案应答不良。顺铂是至今为止致吐性最强的化疗药物，没有之一，但正是因为这个原因现在世界上最好的止吐药都是为顺铂设计的，呕吐应该已经不是顺铂使用的限制性因素。所以，一定是在某个环节上出了问题，下面我们就来看看，针对化疗引发的呕吐，现代医学有什么办法。
呕吐并不是一件小事情。现代医学对此有一个专用的名称，叫做CINV（Chemotherapy Induced Nausea & Vomiting） ，即“化疗引发的恶心呕吐”。因为不是小事情，所以有很多专家研究这个问题，他们的研究成果，以各种“共识”和“指南”的形式存在，这样，即使是初出茅庐的小医生，只要肯用点心思，就知道在什么情况下该怎么做，而不必盲目抓瞎。
大家都知道NCCN指南，关于呕吐，NCCN也是有指南的，最新的版本是2017年3月28日更新的Antiemesis version 2.2017，如果谁有兴趣，可以从网上down一个下来看。不过，在呕吐这个问题上，NCCN指南不一定是最权威的。另外有一个机构，叫做MASCC-Multinational Association for Supportive Care in Cancer（癌症支持治疗多国协作组，中国也有参与），是专门研究如何应对包括呕吐在内的各种癌症治疗不良反应的，他们与欧洲内科肿瘤学会（ESMO-European Society for Medical Oncology）联合编写的指南一直是这个领域的灯塔。2009年，有关的专家和大佬们在意大利的佩鲁贾一起开过一个会，他们把这个会叫做Perugia Consensus Conference，这简直就是这个领域的遵义会议啊，正确的思想方针都在会议中确定下来了，会后向全世界传达会议精神的有关文件被称作2010 MASCC/ESMO Antiemetic Guideline Papers，专家和大佬们的智慧结晶都在里面了。
本着与时俱进的精神，2015年MASCC在丹麦的哥本哈根胜利的召开了二中全会，根据最新的国际形式对原先的共识进行了修正，更新后的会议文件被称为 2016 MASCC/ESMO Antiemetic Guideline Papers，这个指南可以说是有关癌症治疗呕吐问题的宝典，如果一个字一个字的全部读懂，这方面应该不会还有不明白的问题了。
当然，这些都是给医生看的，病友们只需知道个大概就行。下面就简单介绍一下指南的有关精神。
现代医学越来越强调精准医疗（Precision Medicine），精准医疗非常粗略的说，就是“有多重的病症用多重的药”，多一分不行，少一分也不行。所以，对于CINV，首先要确定等级，对于不同等级的CINV，采用不同的应对措施。
指南中根据发生的频率将呕吐的风险分了四个等级：高（90%），中（30%-90%），低（10%-30%）和极低（10%以下）。
风险等级的定义明确以后，就可以把各种化疗药物按照致吐风险等级进行分组了，高风险组有一些我们熟悉的名字：顺铂（淋巴瘤二线方案中的主力），氮烯唑胺（ABVD方案中致吐的罪魁祸首），卡莫司汀（移植常用药，自体移植预处理时吐的一塌糊涂主要与它有关），环磷酰胺（使用剂量大于1500mg/m2才算），蒽环类药物与环磷酰胺组合（仅限于乳腺癌AC方案）；中风险组熟悉的名字就更多了，多柔吡星，表柔比星，阿糖胞苷（大于1000mg/m2才算），卡铂（顺铂的二弟），奥沙利铂（顺铂的三弟），苯达莫司汀，环磷酰胺，异环磷酰胺，等等；低风险组也有认识的：依托泊苷，吉西他滨，甲氨喋呤，米托蒽醌，脂质体多柔吡星等。极低风险组居然也有不少熟人：氟达拉滨，长春碱家族，白消安，纳武单抗，美罗华（什么鬼，用美罗华居然也会吐）。
分组做好以后，我们就来看指南上推荐的应对措施吧。高风险组，包括卡铂（不知道什么原因，明明是中风险组的，被当成高风险对待，也许是因为大哥顺铂的致吐性过于臭名昭著了吧），一律要用三管齐下的措施来伺候：地塞米松，5-HT3受体拮抗剂，再加上一个NK1受体拮抗剂；中风险组，只需地塞米松加一个5-HT3受体拮抗剂就行了；低风险组，在地塞米松，5-HT3受体拮抗剂和多巴胺受体拮抗剂当中选一即可；极低风险组，不需要进行常规的呕吐预防。
上面说的是急性呕吐（化疗后24小时内）的预防措施，恶心呕吐还有迟发性的（化疗后一到五天），对于迟发性的恶心呕吐，尽量不额外用药，某些情况下可以加上一个MCP（胃复安）。
为什么要这样分等级区别对待？原因很简单。所有药物，包括止吐药，本身也是有副作用的，包括头痛，便秘，失眠，白细胞减少等。呕吐是化疗药物的副作用之一，我们将其称作V，止吐药的副作用我们权且用A，B，C，D来代表，那么，只有当V>A+B+C+D的时候，这笔买卖才划算，如果A+B+C+D>V，用止吐药就赔本啦，比如说呕吐是止住了，却换来了严重的便秘，问题就成了：呕吐和便秘哪个更酸爽？所以，止吐药能少用一个就少用一个，能不用就不用，不要做赔本买卖。理论上说医生都给你安排好了，除非医生没有做该做的预防，或者因为个体差异的原因止吐效果不好，才需要提醒医生重新制定预防方案，包括换药或者把最强的药加上。
因为篇幅的原因这里就不介绍多巴胺受体拮抗剂，5-HT3受体拮抗剂以及NK1受体拮抗剂的作用机制了。多巴胺受体拮抗剂是基本的止吐药，以甲氧氯普胺为代表；5-HT3受体拮抗剂，是止吐药的中坚力量，主要代表包括昂丹司琼，格拉司琼，托烷司琼，多拉司琼，阿扎司琼，帕洛诺司琼等；NK1受体拮抗剂是止吐药的巅峰之作，主要代表包括阿瑞匹坦，福沙匹坦，卡索匹坦，罗拉匹坦。淋巴瘤常用的一线方案CHOP虽然包含了A（阿霉素）和C（环磷酰胺），但是从致吐性来讲应该属于中等风险，在R-CHOP与BR的比照试验中，呕吐的发生率基本相当，甚至苯达莫司汀组还略高一些，所以一般情况下用不到高级止吐药阿瑞匹坦（意美），这里提醒病友们不要自作主张的去药店买药，因为你根本不了解其中的风险，比如，NK1受体拮抗剂对CYP34A这种酶有中度的抑制作用，而这种酶在人体内是负责糖皮质激素代谢的，CHOP中的泼尼松就是糖皮质激素，这种交互影响会带来什么后果呢？
| 
[复制链接]
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2017-4-11 13:45:48
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡
发表于 2017-4-11 13:51:55
反正我没有
.gif)
