Q1：如何看待Ki67的数值 Ki67是增殖指数，一般来说指数越高说明侵袭性越强。但大家也不要对ki67过分解读，因为ki67的数值存在主观因素，也就是说不同病理医生做出来的ki67值可能会不一样；另外不同部位的ki67也不同，生发中心一般会高一些，生发中心之外会低一些，通常会做个平均。
Q2：如何看待PET-CT的SUV值 PET-CT中SUV值也是能够体现肿瘤侵袭性的高低，但是SUV值也是容易出现一些偏差，就是说有时我们看到SUV值很高但是实际侵袭性并不见得一定很强，有时候SUV值很低但是却不断在发展。所以不能够过分来解读。 根据目前的一些临床试验临床研究的结果，认为滤泡淋巴瘤PET-CT报告中如果SUV值高于13的话有90%的把握已经发生大B细胞的转化，如果SUV值超过了17则几乎100%认为发生了转化。但是如果现在有份报告写着SUV值为17，是不是就能肯定发生转化了呢？我觉得还是不能的，必须要有病理学上的证据。 病友经常问到：PET-CT报告中SUV值高于2.5就是肿瘤，低于2.5就是反应性增生或者其他什么东西？其实也不是的，低于2.5不见得没有问题，高于2.5也不能肯定就是一个肿瘤细胞的残存。我们要根据Deauvill五分制的评分标准，把这个数值与肝脏或者纵膈血池做下比较看看，但最终最确切的还要通过病理得出诊断。只有在不能做活检做病理的时候，我们才根据这个评分大致判断到底是不是肿瘤？ Q3：滤泡淋巴瘤什么情况下适合观察等待，什么情况下选择治疗 治疗还是观察等待，国际上通行的判断标准是法国的GELF标准，主要包括几个方面：肿瘤负荷大不大，有没有系统性的症状，有没有影响到患者的生活质量。具体来说：单个淋巴结或结外肿瘤大于7cm或者三个以上部位淋巴结，每个直径>3cm认为是肿瘤负荷大；发烧、体重下降超过10%、比较严重盗汗的B症状；血红蛋白低于12；脾大；胸膜浸润或腹水…如果满足上述条件其中一个，就是有治疗指征。
Q4：滤泡淋巴瘤判断预后的标准 FLIPI是滤泡性淋巴瘤国际预后指数，这个指数是在美罗华出现之前制定的。主要包括下面几项：年龄>60岁，分期是三、四期，血红蛋白低于十二克，LDH（乳酸脱氢酶）高于正常值，超过五处淋巴区域的累及。美罗华出现后出现了FLIPI2预后指数，把分期是三、四期改为骨髓侵犯，把LDH高于正常值改为了β2微球蛋白。但现在多数医生仍沿用FLIPI预后指数，滤泡淋巴瘤患者出院小结中都有FLIPI评分，如果没有，说明你的主治医生没有做好他的功课。 按FLIPI的评分分为低危、中危、高危。低危，FLIPI评分≤1分，十年总生存率在70%左右；中危，FLIPI评分为2-3分，十年总生存率在50%左右；中危，FLIPI评分≥4分，十年总生存率在30%左右。这是美罗华出现之前的情况，美罗华的出现对整体滤泡的预后都有了改善，总生存率也比上面的数字好了不少。这些是患者群体的统计学数字，具体到每个患者身上又都是不一样的，所以也没必要纠结于FLIPI的评分。
Q5：滤泡淋巴瘤的放疗剂量 放疗剂量是个具体的问题，肯定是要去征询放疗科医师的意见。原则上说，一期或者相邻淋巴结区域受累的二期的滤泡淋巴瘤的话，可以单纯通过受累野放疗来做根治性治疗，因此放疗的剂量也会稍大一点，一般会用到24-36Gy；如果是存在大肿块的话，放疗剂量可能会用得更高一些，但是都不会比其他淋巴瘤比如说NK/T的放疗剂量高。
Q6：RCHOP或者CHOP方案治疗效果不好的话，还有哪些方案可选择 做RCHOP初治没有缓解的话，如果是PR（部分缓解）也是可以接受的，如果连PR都没达到就要考虑换方案来治疗。目前国内用的比较多的方案是结合氟达拉滨的方案FCR或者FND。国际上主要用的是苯达莫司汀的方案。苯达莫司汀在国内今年可能会上市。苯达莫司汀的方案，相对毒性低一点，有效率很高，对骨髓的毒性没有像FCR方案那么厉害，所以说是一个比较好的选择。
Q7：滤泡淋巴瘤治疗一定要达到CR才能停止治疗吗 在国际各种指南里边都说，对于滤泡淋巴瘤以及其他一些惰性淋巴瘤，不一定非要追求CR（完全缓解），能够达到PR也是可以接受的，特别是一个比较好的PR！如果达到这种情况完全可以选择观察或者是进行一些维持性的治疗。如果穷追猛打，用很强的化疗方案继续治疗甚至是进行自体干细胞移植，其实对患者的整个生存期不一定会有什么正面的影响，甚至还可能会有负面影响。
Q8：滤泡淋巴瘤需要在治疗后用美罗华维持吗 主要分为两种情况，一种是当初治疗的时候肿瘤负荷大而且做的是免疫化疗的话，国际上还是推荐做美罗华维持的。但是如果你当初开始治疗的时候如果肿瘤负荷并不大，而且用的是美罗华单药治疗，现在国际上认为接下去做美罗华维持是不能够受益的，而且会提高感染的风险，是得不偿失的。 关于维持的期限各种说法都有。国外一般是按照两个月一次来做，国内三个月一次做的比较多，也有的医院考虑患者的经济情况拉长到了六个月一次来做。从国外的临床实践来看，没有发现两个月或三个月间隔维持一次对患者预后影响有什么不同。但是六月就不敢说了，因为根据现在的研究，美罗华在体内维持时间大概三个月到六个月，更长甚至到九个月的。但是最小有效浓度到底是多少，现在还搞不大清楚，所以六个月可能不是太好。 我想提一下，如果经济条件无法支持美罗华维持怎么办？欧洲曾经用干扰素进行维持，虽然有效，但是毒性非常大。而且美国一直没有做过美罗华之外的维持尝试，所以国内做过干扰素维持的尝试也非常少。干扰素维持的副作用确实很大，也很少有人用干扰素做维持了。现在有些医生提出可能会用来那度胺来为滤泡淋巴瘤做维持而不是美罗华，因为有初步证据证明弥漫大B淋巴瘤做过自体移植后用来那度胺维持是获益的，据此判断用来那度胺维持对于滤泡淋巴瘤也可能是获益的。
Q9：美罗华维持会造成白细胞降低吗 有病友问美罗华维持期间，白细胞降低是不是跟美罗华有关？这个情况要分开来看，美罗华作为单药治疗确实可能造成一定程度的白细胞降低但程度通常非常轻，不会有很大的影响。美罗华维持患者可能出现迟发性的中性粒细胞缺少症，这种情况通常是跟化疗有关，有发现少部分患者在经过免疫治疗之后，大概过了半年到一年会出现中性粒的低谷。具体什么原因还不清楚，但更多的还是与当初的化疗有关。
Q10：滤泡淋巴瘤复查需要做哪些检查 复查的话一般包括血项的检查。影像学检查到底做不做，在国际上存在的比较大的争议？医生和医生之间的做法也不同，根据病人的具体情况医生也会采取不同的策略。一般认为治疗之后一两年内还是做一下影像学的检查比较好，特别是在一年之后要看一下整体的这个情况。如果感觉情况比较好的话，接下去可以选择不做影像学的检查。因为很多有经验的医生认为他给你用手摸一下，甚至比一些B超的结果更加可靠更有说服力。这样会不会漏掉一些复发的情况呢？影响应该是不大的，即使复发了，如果还是惰性的滤泡，在没有治疗指征的情况下仍然可以选择观察等待，等到出现症状再去做影像学检查还是来得及的。不必要频繁地进行影像学的检查。
Q11：滤泡淋巴瘤复发后如何治疗？还能用美罗华吗 根据国外的临床试验来看，对于B细胞淋巴瘤，包括滤泡在内，如果复发之后再用美罗华的话，有效率大概是40%-45%左右。这个是包含了各种类型的B细胞淋巴瘤虽然不是专门针对滤泡的。但在B细胞淋巴瘤当中滤泡是对美罗华最敏感的，所以我们可以推测，对复发滤泡来说美罗华有效的可能性还是比较大的。在国外没有经济因素影响下的话，复发的滤泡基本上还都是用美罗华联合其它的药物来治疗。所以说如果复发时活检病理报告中，CD20还是阳性表达的话，对美罗华应该还是敏感的。 关于美罗华我多说一点。 滤泡淋巴瘤发生转化是很严重的事情，发生转化后就由惰性淋巴瘤变为侵袭性淋巴瘤了，治疗难度会增大很多。究竟什么情况下会发生转化，目前不是很清楚，只是说FLIPI评分高的，发生转化的危险就比较大。无论怎么治疗，是观察等待还是用美罗华单药治疗或者用RCHOP等其他方案进行治疗，都不会对转化有什么影响，该转化还是会转化。 现在一些新的研究成果认为，用美罗华治疗有可能会把转化的风险由每年3%降低到2%。乍一看区别不大，但是如果考虑到十年生存期的话，把转化的风险由30%降低到20%，这个区别还是很大的。还有研究发现经过RCHOP、BR等治疗，有一半的转化发生在治疗后的第一年，如果第一年没有发生转化的话，虽然之后还存在发生转化的风险，但是转化的风险较以前降低了。虽然原因还不清楚，但确是值得思考的事情。 美罗华的使用，不论是联合化疗使用，还是单药维持，确实可以给滤泡患者带来生存期上的明显改善。 接着说如果复发了后还有什么方案可以选择。这个肯定是根据当初所采用方案来决定。比如当初做了RCHOP复发后就不能用RCHOP了。虽然有种说法说两年之后复发还可以用原来的方案，但是RCHOP当中有阿霉素这个终身累积心脏毒性的药物，RCHOP做过8个疗程后就不能再做了，再做的话发生心脏不良反应事件的概率就会大大增加。如果RCHOP治疗后出现复发，首先考虑用其他方案，比如说苯达莫司汀，当然这是目前最好的一个选择。如果这个药没有的话，只能回到用氟达拉滨的方案RF、RFC或者RFND。氟达拉滨对惰性淋巴瘤的效果还是非常显著的，不弱于CHOP方案，但是它最大的问题是骨髓抑制太严重，年纪大的患者承受不了，年纪轻的患者用了也有问题，骨髓恢复不好会影响到将来做自体干细胞移植。 如果对二线或三线方案都不敏感怎么办？如果用了二线方案仍然没有缓解，或者用了二线方案之后再次复发怎么办？个人认为应该考虑一下小分子的靶向药物。来那度胺加美罗华在初治时有很高的有效率，对复发也有比较高的有效率。 一些对美罗华已经不太敏感的患者，可以考虑先用来那度胺单药两个月，然后再上美罗华，经过两三个疗程来看看情况。因为有些临床研究认为来那度胺能够在一定程度上扭转机体对美罗华的耐药。美罗华的耐药机制虽然很复杂但是有相当一部分的患者是T细胞的免疫突触出现了损坏，因此对美罗华不太敏感了！用来那度胺单药治疗有可能修复T细胞，重新恢复杀灭肿瘤的功能。因此美罗华和来那度胺结合使用，可能会发挥比较好的作用。 还有一些比较好的选择就是参加临床试验，比如PI3K的临床试验，因为根据国外的研究结果PI3K对滤泡的有效率还是很高的，比如国外已经上市的PI3K的药物对经过两线治疗再次复发的滤泡患者仍然有50%的有效率。因此对PI3K这个药物我们还是有比较高的期望的。 我一直反对对惰性滤泡淋巴瘤患者在一线做自体干细胞移植， 因为所有临床试验都表明在一线进行自体干细胞移植不能延长患者总的生存期，但是二、三线是否适合做自体干细胞移植，要具体情况具体分析。临床研究还发现，如果复发多次后，再进行自体造血干细胞移植效果往往也不好。也就是说自体移植放得太靠前和太靠后效果都不好。总体来说，在二线或者三线的时候做自体造血干细胞移植比较好。
Q12：PI3K临床试验入组的要求 拜耳公司的PI3K药物copanlisib临床试验，根据其公布的入组的条件，首先要求是复发的，其次要求当初是对美罗华敏感才行，就是说当初必须是经过美罗华联合治疗以后获得了缓解才可以。因为这是一个随机双盲的对照临床试验，对照组就是美罗华加上安慰剂，实验组是美罗华加上试验药物。不知道你会分到哪个组，如果进入的是安慰剂组就只能接受美罗华的单药治疗，如果当初你对美罗华不是很敏感的话可能会耽误病情。 有些病友担心分到对照组只接受美罗华单药治疗而没用到试验药物造成病情治疗的延误。对于这个情况，应该说在试验设计之初就已经考虑到了：首先入组时就要求患者当初治疗要对美罗华敏感，这样的患者复发时单药治疗仍然可能取得一个还不错的效果，这是第一。第二，在入组试验过程中如果发生进展，医生会很快安排退组，接受其他治疗，而不会让病情无限制地发展下去。 我个人认为，即便进入的是对照组接受的是美罗华单药的治疗也不见得是坏事，因为我听说过有美国患者在RCHOP6个疗程治疗缓解10个月复发后，只用美罗华单药治疗又获得4年的缓解。滤泡淋巴瘤治疗的变数比较大。 PI3K目前国内已经有六家医院（天津市人民医院、中国医学科学院血液病研究所、吉林大学第一医院、首都医科大学附属北京友谊医院、浙江大学医学院附属第一医院、江西省肿瘤医院）开展，其他中心也在陆续开展中。推荐阅读【临床试验】复发惰性B细胞淋巴瘤，全球同步临床试验
Q13：乙肝患者可以用美罗华吗
推荐阅读
| 
[复制链接]
/1 
窥视卡
雷达卡
发表于 2017-3-27 14:31:54
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡
