靶向免疫检查点治疗多发性骨髓瘤：梦想与现实

天不负我

免疫检查点是指免疫反应的「刹车机制」：T 细胞作为人体活跃的免疫监察细胞，可以攻击病原体、异种生物以及突变肿瘤细胞。为了避免出现「刹不住车」的情况，正常生理状态，存在众多的共刺激信号和共抑制信号精细调节 T 细胞反应的强度和深度， 这些抑制信号即为免疫检查点，为了最大程度减少对正常组织的损伤并避免自身免疫系统疾病的发生。

对于狡猾的肿瘤细胞，则可以通过此机制，异常上调共抑制分子及其相关配体，抑制 T 细胞激活，从而逃避免疫细胞的监控和杀伤。

免疫检查点抑制剂抗肿瘤治疗方兴未艾，FDA 已经批准的药物有： Ipilimumab (Yervoy , CTLA-4 抗体）、Nivolumab (Opdivo，PD-1 抗体）、Pembrolizumab (Keytrude，PD-1 抗体）、Atezolizumab（Tecentriq，PD-L1 抗体），主要用于黑色素瘤、非小细胞肺癌、头颈鳞癌、肾癌、膀胱癌和经典霍奇金淋巴瘤的治疗，临床试验于各种难治或复发的恶性肿瘤。

在造血系统恶性肿瘤中，多发性骨髓瘤（MM）迄今仍然不可治愈，检查点抑制剂疗效如何？有没有可能对晚期复发和耐药患者带来一线生机？

骨髓瘤治疗常见三大免疫检查点

1. CTLA-4

细胞毒 T 淋巴细胞相关抗原 4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4， CTLA-4）又名 CD152，表达于活化的 T 细胞上的跨膜受体，与 T 细胞表面的协同刺激分子受体（CD28）具有高度同源性，两者与相同的配体 CD80（B7-1）和 CD86（B7-2）结合，由于 CTLA-4 的阻断，肿瘤相关抗原无法启动足够的活化信号来激活 B7/CD28 和 MHC/TCR 共刺激通路， T 细胞活化受到抑制，使得肿瘤细胞可以「逍遥法外」。

现任 MD Anderson 癌症中心免疫学和癌症免疫疗法负责人的 James P. Allison 教授是最早阐明了 CTLA-4 分子作用并应用于肿瘤治疗的学者之一，并由此改变了免疫治疗抗肿瘤的策略：从激活免疫系统转换到解除免疫抑制。

Ipilimumab（Yervoy）是第一个人 IgG1 的抗 CTLA-4 抗体，其机制是通过结合 CTLA-4，使得「沉默」的或者「耗竭」的 T 细胞重新活化攻击肿瘤细胞，并成功运用于晚期黑色素瘤的治疗 。

在骨髓瘤，尽管早期的研究发现骨髓瘤患者体内高表达 CTLA-4，但是克隆性 T 细胞表面表达的 CTLA-4 要远低于预期，同时，T 细胞的功能更趋于衰老而不是沉默和耗竭。无论是 Ipilimumab 还是 Tremelimumab（人 IgG2 抗 CTLA-4 抗体，cp-675206，尚未获 FDA 批准）联合化疗或者移植治疗骨髓瘤尚处于临床试验阶段。

2. PD-1/ PD-L1

PD-1 是 T 细胞另外一种重要的免疫检查点，由日本京都大学 Tasuku Honjo 教授于 1992 年首次发现。

PD-1 有 2 个配体，PD-L1 和 PD-L2，其中 PD-L1 表达更为广泛，由现任耶鲁大学肿瘤中心免疫学主任的陈列平教授于 1999 年发现，随后证实了 PD-L1 与肿瘤密切相关。

与 CTLA-4 差别在于，PD-1 并不只限于 T 细胞表达，可以同时表达于活化 B 细胞和 NK 细胞，同时，PD-1 具有组织特异的免疫调节功能。肿瘤细胞表面或微环境中可以高表达 PD-L1 和 PD-L2，与 PD-1 结合后导致胞内结构域酪氨酸磷酸化，招募 SHP-2 从而减少 TCR 信号通路磷酸化，抑制下游信号通路的激活并消耗 T 细胞，使得肿瘤细胞逃避 T 细胞的杀伤作用。

在骨髓瘤细胞表面同样表达 PD-L1，并且表达高低与疾病进展、耐药、肿瘤负荷和肿瘤增殖指数正相关，相对应正常的浆细胞表面呈低表达或者不表达状态。在 MGUS 阶段，浆细胞克隆的 PD-L1 还是处于低表达状态，随着疾病逐渐进展，表达随之升高。同时，在骨髓瘤微环境中的干扰素-γ, TLR 配体和 IL-6 可以刺激 PD-L1 表达升高。初发骨髓瘤患者的血清中可以检测到可溶性 PD-L1，其表达高低可能与肿瘤原发耐药和不良预后相关，有益于 MM 的诊断和预后评估。

体外实验和动物模型均显示 PD-1/PD-L1 抑制剂可以通过激活 T 细胞和 NK 细胞功能靶向杀伤骨髓瘤细胞。作为 MM 一线治疗药物的免疫调节剂来那度胺可以降低 PD-L1 的表达，从而提高效应细胞的杀伤功能。

大量 PD-1/PD-L1 的临床试验在如火如荼地开展，有单药、与化疗联合、与移植联合，治疗范围覆盖冒烟型骨髓瘤（SMM）到难治/复发（R/R）MM。包括已经上市的 Nivolumab，Pembrolizumab，Atezolizumab 以及尚未获批的 PDR001 和 Durvalumab。

例如，Nivolumab 单药治疗 27 例 R/R MM 的 I 期临床数据显示：63% 达到 SD，其中 1 例患者联合局部放疗后达到 CR；Pembrolizumab 联合来那度胺和地塞米松（RD）方案治疗 R/R MM 总有效率达到 50%，联合泊马度胺和地塞米松总有效率达到 60%。针对新诊断患者， Pembrolizumab 和 Durvalumab 联合来那度胺或 RD 方案的研究都在进行中。

图：CTLA-4 和 PD-1 调控肿瘤免疫

图片来源：See comment in PubMed Commons below Blood Rev. 2016 May;30(3):189-200

3. KIRs

KIRs 主要表达于 NK 细胞和部分 T 细胞表面，和 MHC 结合负性调控活性。KIR 在血液肿瘤中的研究始于急性髓系白血病，移植后 KIR-MHC 结合的中断可以明显提升 NK 细胞清除残留的白血病细胞并同时保护机体降低 GVHD。

近期发现，骨髓瘤细胞表面表达的 KIR 配体，包括 KIR2DL1, KIR2DL2 和 KIR2DL3 均可以与 KIR 相结合，从而导致 NK 细胞免疫耐受。在浆细胞疾病由 MUGS 向症状性 MM 的演变过程中，同样可以发现 KIR 配体表达的升高，提示 NK 细胞逐渐丧失对肿瘤细胞的监察作用。

蛋白酶体抑制硼替佐米可以降低骨髓瘤细胞 KIR 配体表达，从而激活 NK 细胞对肿瘤细胞的杀伤作用。IPH2101，一种人源 IgG4 抗 KIR 单抗，单药 I 期临床试验招募 32 例 R/R MM 患者虽然没有观察临床反应率，但 34% 患者保持 SD，同时药物安全性及耐受性良好。IPH2101 与来那度胺联合用药，15 例 R/R 患者有 5 例达到 PR 以上疗效。Lirilumab（IPH2102）是 IPH2101 二代产品，其与 Elotuzumab（SLAMF7 单抗）和 Nivolumab（PD-1 抗体）联合用药的临床试验正在进行中。

图. 免疫检查点抑制剂临床试验

图片来源：See comment in PubMed Commons below Checkpoint inhibition in myeloma. ASH 2016

面临挑战：如何提升疗效、评估联合用药的副作用？

检查点抑制剂对实体肿瘤的有效性是有明显差别。在血液系统恶性肿瘤，目前从单药有效率评估的结果显示:

效果最好：霍奇金淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、弥漫大 B 细胞淋巴瘤

效果不佳：急性髓系白血病、T 细胞淋巴瘤、骨髓瘤、慢性粒细胞白血病和骨髓纤维化

这种选择性的抗肿瘤效应主要取决于以下 2 点：

肿瘤发生的机制是否涉及到多种基因突变、并由此产生免疫攻击靶点的新抗原（neoantigen），突变频率越高，T/NK 细胞就更有可能找到免疫治疗的突破点；

肿瘤的微环境中是否存在一定的浸润淋巴细胞（infiltrating lymphocyte）的效应应答，决定了 T/NK 细胞能否深入到肿瘤内部活化后杀伤肿瘤细胞。

遗憾的是——骨髓瘤微环境中的浸润淋巴细胞较少，同时呈中等突变频率，意味着免疫检查点在整个疾病进展中并非占据主导作用，这就很好解释了为什么此类药物单独治疗效果不佳的原因。

如何提升免疫检查点治疗的效率，目前的治疗策略是在应用免疫检查点抑制剂之前，运用细胞毒性药物或者低剂量放疗消除抑制因子，或者给予瘤苗，扩增反应性 T 细胞克隆，还有尝试结合 CAR-T 双重免疫治疗等等。

在 MM 治疗领域，免疫检查点的后续研究主要集中于联合治疗，包括与免疫调节剂联合；与造血干细胞移植联合；与新的免疫治疗如瘤苗和各种单抗的联合，而随之带来的药物毒副作用需要重新评估。

免疫检查点抑制剂单药相对副作用轻微，患者耐受性良好。主要的不良反应集中在乏力（35%～45%）、皮肤瘙痒（20%～30%）和皮疹（20%～30%），因严重不良事件停药的患者约占 6%～10%，包括严重腹泻、肺炎、乙肝病毒的活化等等。

但是，如果涉及到联合用药或联合治疗，则需要重新评估药物近期和远期的毒副反应，尤其是达到药物作用极限时，可能会伴发严重的自身免疫系统疾病，需要引起足够重视。