男性，66岁，CLL/SLL初治病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年3月1日 北京肿瘤医院 宋玉琴 门诊

病史

病人2015年12月初自我感觉感冒，出现寒战、发冷的现象，但检测体温不发烧。在社区卫生服务中心检查后超敏C蛋白高，判断为细菌性感染，吃了一周的头孢，服用后寒战及发冷症状消失。在感冒治疗中无意发现颈部、锁骨处有较大的淋巴结。

2015年12月20日在杭州市第一人民医院普外科就诊，经B超检查，颈部和肩部有多处淋巴结肿大，

2015年12月21日安排了淋巴结活检手术，

2015年12月25日活检报告出来后又进行了免疫组化检查，病理报告结论为：符合小B细胞淋巴瘤，首先考虑CLL/SLL，因免疫表达不典型，边缘区B细胞淋巴瘤等不能完全排除，请结合全身淋巴结、肝、脾或血、骨髓等检查情况综合考虑。

2016年1月11日在杭州市第一人民医院血液科住院检查，进行了详细的血液、骨髓、CT、B超等检查，详细检查报告见住院报告。上腹部超声：一、肝实质回声增粗，请结合临床；胆囊多发息肉样变，脾偏大二、后腹膜多发低回声结节，请结合临床，肿大淋巴结（4.8*2.2cm）；浅表淋巴结：（颈部2.7*1.0*2.4cm），锁骨上（右2.7*1.2*1.0CM），腋下（左4.0*1.6*1.8cm），腹股沟（右5.0*1.3*2.6CM）。

胸部CT平扫：两肺纹理增多增粗，纵膈及两侧腋下多发淋巴结肿大，胃肠道CT平扫+增强扫描：后腹腹膜主动脉及下腔静脉、髂血管周围广泛肿大淋巴结影，部分融合，淋巴瘤可符，请结合临床。附见右肝小囊样低密度，

骨髓常规未见异常。骨髓报告未见肿瘤累及。

2016年1月25日复旦大学附属肿瘤医院：（颈部）淋巴结小淋巴细胞性淋巴瘤/慢性淋巴细胞性白血病。

2016年2月22日北京友谊医院病理报告：（颈部）淋巴结非霍奇金B小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病。

目前病人无身体消瘦、低烧及盗汗症状，饮食正常，未进行任何治疗。

疑问

1.根据现有的检查结果，是继续观察还是马上进行治疗？

2.如观察，多长时间去做一次检查，需要做哪些检查？

3.如果观察结果中发生哪些变化需要进行治疗？

4.如进行治疗，请给出推荐的方案？

5.杭州第一人民医院的医生说如果要开始治疗，方案一般是CHOP或R-CHOP，因为杭州这边美罗华不进医保，请问宋主任是否一定有必要使用美罗华，治疗效果会提升多少？

答复
1、 从2家病理诊断和患者临床表现看，比较符合慢淋/小B细胞淋巴瘤，一般来说，如果没有治疗指征，比如B症状，大肿块压迫、血象不好等等，患者可以选择观察等待。

2、 但是该患者预计观察等待的时间不会很长，而且在观察等待期间要慎重，因为患者胃肠道CT平扫+增强扫描显示：后腹腹膜主动脉及下腔静脉、髂血管周围广泛肿大淋巴结影，部分融合，右侧最大的直径5.0*1.3*2.6CM。慢淋/小B细胞淋巴瘤是一种容易高凝的肿瘤，容易发生血栓，而患者大血管周围的病灶都比较大，融合，质地应该也比较硬，很容易导致腹腔或者右下肢血管出现静脉血栓，一旦开始化疗，病灶将很快缩小，但是血栓也会很快脱落，造成肺栓塞等，致死性极高。所以，患者选择观察等待是有风险的。

3、 如果患者选择观察等待，建议3个月左右复查一次，如果病情进展，出现任何较以往不同的不适症状，都应该特别小心，尽快就诊。

4、 慢淋/小B细胞淋巴瘤的一线治疗方案非常多，完全是根据患者的耐受性、身体有无严重合并症、以及经济条件等酌情考虑，不同医院选择不同，如果在我们科室，还是更愿意首选经典的方案，比如RCHOP方案，或者RCOP方案。相对多数疗效比较满意，价格比较合理，对骨髓干细胞损伤也比较小。

5、 美罗华在杭州应该是进入医保的吧？慢淋/小B细胞淋巴瘤是不能治愈的疾病，所以即便联合美罗华，也只能提高缓解率，延长生存，但是不能提高治愈率，所以，如果经济条件不好，又不能报销，就只能化疗了。

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破釜沉舟