男性，17岁，霍奇金混合细胞淋巴瘤九疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年3月17日 北京肿瘤医院 宋玉琴 门诊

病史

2014.11突然发现颈部淋巴结肿大，在浙江大学医学院附属第一医院检查以慢性炎症予已消炎治疗一周，淋巴结变小，停药后淋巴结又肿大，反复至2015.3月进行颈部淋巴结切除手术。

2015年3月确认为霍奇金淋巴瘤，富于淋巴细胞性IIA期，（详见PET/CT一）。

2015.3.7与2015.4.14采用ABVD方案入院进行治疗2次，疾病进展。

2015年6月1日病理切片送上海肿瘤医院，确诊为淋巴结典型霍奇金淋巴瘤，混合细胞性（详见病理报告一）。

于5月进行第二次活检，2015年7月16日病理切片送上海复旦肿瘤医院，确诊为：淋巴结典型霍奇金淋巴瘤，混合细胞性（详见复旦大学病理报告二）。

2015.7.7和2015.8.4随后化疗科采用ESHAP二线方案进行化疗，起初效果明显，

2015.9.1,2015.9.30,2015.10.29,2015.11.25予以4次美罗华+ESHAP方案化疗，效果不佳，6个疗程后效果达不到预期目标，复查CT仍有肿瘤活性病灶存在。

2015年12月（ PET/CT三）月底开始使用hyperCVAD partA方案化疗 ，一疗效果明显，详见B超单。因骨髓抑制严重，白细胞低至200，后发烧，抗炎治疗。

2016年2月底进行二疗，效果不佳，淋巴结变大，详见B超单。因白细胞低，肺部感染，抗炎治疗。

2016年3月7号，hyperCVAD partA方案三疗，详见出院记录   （二疗跟三疗换了2种药）

疑问

1.现在hyperCVADpartA方案三疗结束，怕骨髓抑制太严重，到时候提取不出干细胞，准备先提取干细胞，请问宋主任这个情况可以提取吗？

2. 目前已完成2个ABVD方案,2个ESHAP方案,4个ESHAP+美罗华方案，3个hyperCVAD partA方案，针对此种病情下面应该采用何种方案来医治？

3.我们的病理前后进行了2次切片报告（详见复旦大学病理报告）病情是否有变成灰区淋巴瘤恶化的倾向？(因为第一次CD20少部分阳性，第二次CD20大部分阳性）。如果有灰区的可能，那么治疗方案又是什么？

4.为何二线方案一疗效果明显，后面就效果不佳，是属于耐药型的吗？如果一直达不到完全缓解，那么是否可以强行移植后再治疗，治愈率有多少?还是先放疗，再移植？放疗期间会不会又进展？

5. 达到完全缓解的标准是什么，是一定要做PET才能看出来吗？ 如果是pr，那又是以怎么样的标准衡量？如果达到pr后移植，那治愈率又是多少？

6.请问宋主任现在SGN-35和PD-1是不是只有北京医院才可以做？如果要用这个药，几个疗程可以看到效果，一般是用多少个疗程的？      

答复
1.如果骨髓无侵及，或者虽然既往侵及，但是现在骨髓无侵及，就可以尽快采集干细胞，对这种情况，干细胞移植是必然的，如果能够采集自体干细胞，就还有自体移植的机会，否则就只能考虑异基因移植，代价太高了，所以条件允许的情况下，先采集干细胞是正确的选择。

2.无论是霍奇金淋巴瘤，还是灰区淋巴瘤，现在已经三线治疗效果不佳，后续的治疗都是一样的，就是更改为既往没有使用过的方案，不同的专家或者不同的中心选择不同，习惯不同，但是都是一样的疗效，任何方案的有效率基本都在三分之一不到。

3.方案无效、病情进展的原因很多，一种情况是肿瘤病灶中枢耐药细胞数量太多了；另外一种情况是，虽然化疗效果好，但是副作用大，合并感染和骨髓抑制，身体需要恢复的时间太长，导致不能按时化疗，肿瘤细胞自然也恢复了，就再次增大进展了。

4.最好是能够达到完全缓解后再行移植，效果更好，不容易复发，但是有时候确实达不到完全缓解，就只能在病情好转后移植，能够延长生存时间。为了不耽误移植，多数中心会在移植后放疗，但是不同中心的习惯不同，而且还要看病情和病灶，具体情况具体分析。移植前或者放疗前，建议和放疗科医生协商。

5.对于霍奇金淋巴瘤而言，PETCT评效比普通CT好，但是如何判断，是医生的事情，如果想学习，可以参考2014年JCO发表的文章。

6.SGN-35是美国药监局批准的药物，对于移植后复发的病人，有效率3/4，对于普通病人一般都在80%以上的有效率，也用了多年，但是不能根治霍奇金淋巴瘤，只能缓解，最终病人都是进展复发；PD-1抗体是个新药，主要用于肺癌和黑色素瘤，霍奇金淋巴瘤虽然报道的有效率比较高，80%以上，但是目前用的病人太少，是否推广后真的这么有效，不知道。另外，相比较而言，SGN-35是抗肿瘤的靶向药物和化疗药物的组合，是可以杀死肿瘤细胞的；但是PD-1抗体是对抗耐药的免疫药物，杀死肿瘤细胞的作用很弱，所以，PD-1抗体单药使用的话，有效率比较高，但是很快就进展，比SGN-35更容易复发进展，价格也高。即便有钱持续使用下去，也不能长时间控制病情。

综合而言，这个病人首选建议SGN-35，因为临床应用病人多，经验丰富，如果有效，尽快移植。只有香港可以买到，具体用法和用量请教当地医院的主管医生，毕竟价格太高，多买一支药物，就是很大的浪费。

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万物Richard

很难受，没想到这两个特效药也不是万能的，最终也解决不了。还是要化疗，还有就是移植。

卤猪蹄

可怜的孩子，加油！

sjtu_min

pd-1如果是对抗耐药的话，不知道是否能跟化疗方案联合应用

娟娟

sjtu_min 发表于 2017-2-16 18:56
pd-1如果是对抗耐药的话，不知道是否能跟化疗方案联合应用

现在都是联合用药，这是三月份的问诊了

安徽信天游

看了以后心里也很失落，本来对这两个药充满了希望，没想到最终还是要复发进展的。

娟娟

安徽信天游 发表于 2017-2-16 19:28
看了以后心里也很失落，本来对这两个药充满了希望，没想到最终还是要复发进展的。
...

不是绝对的，后面还要配合其他治疗。至少能缓解。要听清楚主任讲的意思。

安徽信天游

谢谢娟娟，你的话总让人感到温暖，我总爱胡思乱想，特别担心移植后如果再复发是不是没得药治疗了。

娟娟

安徽信天游 发表于 2017-2-16 19:45
谢谢娟娟，你的话总让人感到温暖，我总爱胡思乱想，特别担心移植后如果再复发是不是没得药治疗了。
...

放心吧，任何时候都有的治疗，只要你自己不放弃

叶知秋

Nivolumab治疗自体移植后复发霍奇金淋巴瘤，9个月时68%的患者未发生进展，中位无进展生存期超过一年。



实际上anti-PD1单抗治疗霍奇金淋巴瘤应答持续性好于SGN-35，Merck已经开展了pembrolizumab和SGN-35头对头临床试验。

现在国外专家建议PD-1治疗后获得完全缓解的患者可以停药观察。

~透明玻璃窗＆

开始对pd1充满了信心，现在怎么那么失落呢！

娟娟

~透明玻璃窗＆ 发表于 2017-2-17 22:35
开始对pd1充满了信心，现在怎么那么失落呢！

这是三月份的问诊，现在PD-1效果很好，以最新的数据为准

~透明玻璃窗＆

娟娟 发表于 2017-2-18 09:48
这是三月份的问诊，现在PD-1效果很好，以最新的数据为准

我是关心有效率，和复发啊！当时效果很好，但进展时间不长，那不是又抓瞎了！

娟娟

~透明玻璃窗＆ 发表于 2017-2-18 09:52
我是关心有效率，和复发啊！当时效果很好，但进展时间不长，那不是又抓瞎了！
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用到PD-1的基本都是复发难治的，自己想想吧。你们这些人，还没有治愈，就想复发的问题，没意义。

~透明玻璃窗＆

娟娟 发表于 2017-2-18 12:07
用到PD-1的基本都是复发难治的，自己想想吧。你们这些人，还没有治愈，就想复发的问题，没意义。
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我就是复发呢，治疗结束了，现在在家休息，医生说在复发就用pd1了，难道我还不关心哈pd1吗！