女性，33岁，非霍奇金B细胞淋巴瘤七次化疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年4月18日 北京肿瘤医院 宋玉琴 门诊

病史

2015年8至9月开始无故流鼻血，弯腰前倾时上半身有压迫感，手腕和后背腰肾处出现皮肤瘙痒擦药无法治愈，同时咽喉开始有压迫感以为是上呼吸道感染吃药无改善。10月初去爬山后面部出现严重浮肿精神疲惫食欲差 去湘雅附二做了胸片和颈部B超发现大量淋巴结后回邵阳做肺部CT纵隔和左腋下大量淋巴结融合 心包积液 上腔静脉栓塞 后做穿刺 活检以及免疫组织化确认为B细胞非霍奇金淋巴癌 首次发现6x10cm 回邵阳予以P-CHOP治疗。

2015 11月至20163月R-CHOP方案治疗6次每做完2次做增强CT检查一次 每次显示肿瘤有明显缩小 6疗后做PET-CT详情见PET-CT结果

因对结果不是特别满意第七次做了P-EPOCH方案期间骨髓抑制严重，白细胞低至0.21血小板低的非常厉害 同时还有发烧和腹泻 现以做完第七次化疗出院在家休养

2016.4.4友谊医院病理报告：（纵膈穿刺组织）非霍奇金B细胞淋巴瘤，级别难以确定。说明：形态像高级别，而KI-67仅有20%-30%细胞阳性，二者不吻合。请结合肿瘤生长速度判断级别。                                     

疑问

1.友谊医院病理报告应该如何理解？病人属于什么类型？影响治疗吗？

2.请宋医生根据我的治疗效果情况给予一下治疗建议：是继续做R-EPOCH还是别的方案？

3.打完8次化疗后是否需要继续化疗还是放疗？需要自体移植吗？

4.治疗结束后又没有吃中药的必要？结束治疗后需要美罗华维护吗？

答复
1、 由于纵膈有非常重要的器官，比如心脏、大血管和肺脏，因此纵膈肿瘤的穿刺组织往往都是非常小的病理组织，而且病人病情严重，也来不及做第二次更大组织的穿刺，所以这么小的组织只能诊断B细胞淋巴瘤，这就已经很好了，确定了治疗的方向。剩下的需要临床医生进行判断。从临床表现看，病人应该符合弥漫大B细胞淋巴瘤，但是不符合原发纵膈大B细胞淋巴瘤，因为病灶不是前纵隔胸腺位置来源的淋巴瘤，所以就是普通的弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型。如果患者及家人对这个诊断有异议，可以对治疗前的胸部CT做会诊。但是对后续治疗没有什么指导意义。Ki67只是个参考指标，不能根据这个判断是否侵袭性和惰性，可能是组织太小，也可能和标本处理及染色有关，建议患者不要在这件事情上纠结。病人显然是侵袭性淋巴瘤，不是惰性。

2、 RCHOP方案仍然是标准治疗，REPOCH方案对大肿块的病灶可能会更有效，但是也是理论上的推测。而且现在没有阿霉素，也没有长春新碱，已经谈不上真正的EPOCH方案了，其实就是CHOPE方案而已，在联合美罗华的基础上，再加上VP16，如果就是普通静脉给药，提高疗效的可能性很小。

3、 如果是原发纵膈大B细胞淋巴瘤，这个治疗效果是非常满意的，可以选择局部放疗即可。但是从CT看，病人并非是真正原发纵膈大B细胞淋巴瘤，这种情况下，没有达到完全缓解，就意味着残留肿瘤细胞是耐药的，效果不满意，可以更改二线方案，并尽快考虑自体干细胞移植。

4、 如果患者不接受现在做自体干细胞移植，可以8个周期治疗结束后休息6周复查PETCT，如果代谢活性较低，病灶范围非常局限，可以局部放疗。但是如果病灶仍然较大，代谢活性较高，建议患者尽快考虑自体干细胞移植。

5、 对于任何一种类型的弥漫大B细胞淋巴瘤而言，美罗华和各种新老药物的维持治疗都没有依据。只有无法接受标准化疗的病人，或者合并自体免疫性疾病的病人，可以尝试。

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一往情深

我也是，k167一2一30℅，医生叫我自移。

静自

宋主任的答复方案真是教科书式的精致

323117383

看来我也是不能标准化疗的了，祈祷安好！