女性，21岁，生发中心外弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年12月22日 北京301医院 杨清明 门诊

病史

4月中旬发现右侧腋窝肿块，由于病人较胖，发现时已经很大。身体无其他任何异常  。到本地南充市中心医院穿刺病理发现有异常。病理科建议手术切除活检。于5月24日在南充中心医院普外三科手术。术前检查身体各部位均正常。血象正常。5月31日出病理报告为弥漫大B细胞性淋巴瘤。

6月1日 转入南充中心医院肿瘤分院。做了增强CT。心电图、B超 骨穿除了腋窝、颈部、腹股沟有包块其他一切正常，因为手术期间忘记吃乙肝药，DNA复制达到10的5次方。继续吃药（阿福德罗韦酯+拉米夫定）DNA复制下降。

6月18日开始按病理结果选择化疗方案CHOP（见医院出院证明）化疗期间除了头发在10天后开始掉落外没其他反应。血象基本正常。3次化疗后做增强CT发现肿块只是略有缩小。医生感觉疗效不好换了方案ECHOP。第二方案的反应是月经停止。身体也无其他反应 血象也基本正常。第二方案2次后增强CT显示包块基本没有变化，原来没有包块的地方也出现小包块。医生又换第三个方案GemOX，这次的反应是吐，但不严重，一天三四次，月经恢复。第三方案2次后B超发现原来包块没减小新的包块增多。医生建议做PET-CT 。11月9日到四川肿瘤医院做了PET-CT。发现活性值超高。回来后由于化疗无效本地医院不知道该怎么办。于是停止治疗观察。病人从没有发现体重减轻的现象，从化疗开始到结束反而体重快速增加，从65公斤增加到90公斤左右。

现病人身体没有其他反应。精神状态和身体状态都很好。感冒都没有过。但腋下包块比PET-CT检查时长大，包快痛。颈部包快增大增多并有痛感。影响咀嚼。

疑问

1、 因本地医生经验有限，目前就建议放疗，没其他更好办法。病人有3个地方有较大较多包块是否适合放疗？（见PET-CT报告）

2、请专家根据周教授的病理结果和前期治疗情况给出一个较为详细的后续治疗方案。病人家庭条件有限。开始治疗就没有用美罗华这样贵的药，负担不起，病人也没有医保全部自费。治疗前期一直没有用美罗华，现在开始用还有治疗效果吗？

3、病人是耐药吗？ 在病理无错的情况下3个方案都没有效果。还是其他原因导致治疗无效？

4、可以将较大的压迫周围组织的肿瘤手术切除吗？

5、总之最想要的是一个有效的可指导本地医生操作的治疗方案给病人和家属战胜疾病的信心。

答复
1.由于病灶分布较广，从颈部，腋窝到盆腔，范围过大，放疗损伤太大，且全身病灶没有控制的情况下，行局部放射治疗，怕有此起彼伏的情况出现，故目前不适合放疗。

2.美罗华是治疗B细胞淋巴瘤的一个非常有效的药物，特别是和化疗方案合用，起到疗效相加作用。对普通的CHOP方案治疗效果不好的病例，如果在后续的化疗方案里能加用美罗华，疗效还是能提高的。只是费用会增加不少。

3.根据目前对治疗反应的观察，考虑疗效不好可能有原发性耐药的因素，同时，病人的免疫组化显示为双重表达，这也是预后不好的另一个因素，另外不知道治疗时，药物剂量是否足量？这也会影响疗效。

4.淋巴瘤的治疗一般不用手术切除，因为病没有治好的情况下，即使切了一个地方的病灶，其他的病灶还会很快增大。关键还是改变治疗方案，尽快控制住病情，压迫症状才能改善！

5.建议下一个疗程采用下列方案之一：（1）1如果有条件加用美罗华，就是用R-DICE方案。美罗华也可以购买印度产的，价格较低。（2）  如果不能用美罗华，就用EPOCH方案；上述方案尽量采用标准用量和用法，两个疗程后做评估，再联系。

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卢金

教授也承认印度美罗华的地位了。

691987736

教授也说到剂量问题，剂量真的很重要，我爸也是前两个疗程血象基本还可以，但是肿块多了，就是剂量少了，提醒大家一定要注意剂量问题

夏小姐

我替这位患者感到不值，医院没有选好。耽误时间。耽误病情。还浪费钱！