男性，66岁，杨清明-浆母细胞淋巴瘤间变性四疗病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年9月29日 北医三院 克晓燕 门诊

病史

2015年10月脸色苍白、头晕、乏力；福建协和医院血液科门诊，缺铁性贫血；胃镜结论：浅表性胃炎；肠镜结论：息肉；

2016年3月福建人民医院：肠息肉内镜手术后出血；

2016年4月8日福建协和，胃镜诊断：非霍奇金B细胞淋巴瘤，高级别，倾向于浆母细胞型淋巴瘤，KI67约90%；

2016年4月12日福建协和，消化道出血严重，腹腔镜腹腔探查中转开腹姑息性全胃切除；

2016年4月25日福建协和，胃活检诊断：（全胃）非霍奇金B细胞淋巴瘤，高级别，符合浆母细胞性淋巴瘤，KI67约90%；

2016年4月29日福建协和，PET-CT：食管吻合口残留病灶SUVmax为25.3，腹膜后、脾门淋巴结浸润SUVmax为42.5，右肺多发小结节影，考虑炎症结节可能；纵隔、左锁骨上多发中大淋巴结，炎性增生可能；左肺斑条影，考虑炎症，左侧胸腔中量积液；双侧胸膜增厚；其余见报告。

2016年5月9日 北京友谊，周小鸽病例会诊：（胃）非霍奇金浆细胞瘤，间变性，KI67：50%+。

2016年5月12日福建协和，骨髓穿刺：（髂后）骨髓增生活跃（45%）；粒红比例大致正常，中幼以下阶段为主；巨核细胞可见，分叶核为主；浆细胞、淋巴细胞、组织细胞散在；网状纤维-；淋巴瘤骨髓累计及诊断依据不足。

2016年5月19日天津血液研究所，会诊结果：（胃）浆细胞肿瘤，建议查骨髓，KI67：60-70%。

协和医院最终病理结论为：非霍奇金浆细胞淋巴瘤（间变性，IVB期，IPI评分4分）。

2016年5月9日-13日第1疗程：沙利度胺+CHOP（环磷酰胺1.2g d1+表柔比星110mg d1+长春新碱2mg d1+强的松50mg d1-5+沙利度胺100mg）；

2016年5月31日-6月10日第2疗程：沙利度胺+硼替佐米+阿霉素+地塞米松（沙利度胺100mg d1-11+硼替佐米2mg d1,4,8,11+阿霉素14mg d1-4+地塞米松40mg d1-4），9日发烧考虑肺部感染予以“泰能抗细菌感染联合伊曲康唑抗真菌”治疗；

2016年6月30日-7月10日第3疗程：沙利度胺+硼替佐米+阿霉素+地塞米松（沙利度胺100mg d1-11+硼替佐米2mg d1,4,8,11+阿霉素14mg d1-4+地塞米松40mg d1-4），期间CT检查考虑肺部细菌+真菌感染予以“舒普深联合伊曲康唑抗感染”治疗，期间吞咽困难消化内科会诊考虑霉菌性食管炎+胃食管反流予以“米开民”；疗程结束出院后腹泻严重，消化内科门诊给予肠胃调节药物。

2016年8月17日-8月27日第4疗程：沙利度胺+硼替佐米+阿霉素+地塞米松（沙利度胺100mg d1-11+硼替佐米2mg d1,4,8,11+阿霉素14mg d1-4+地塞米松40mg d1-4），期间肠道感染症状反复，于8月20日加用莫西沙星抗感染治疗。疗程结束出院后肚脐上原手术切口线头排异，伤口裂开，给予换药处理。

疑问

因为化疗前刚做完大手术，经过4次治疗病人体能下降很厉害，第2疗程开始出现过发烧、肺部感染、食管反流、腹泻、脚肿、脚麻、伤口复发等症状，第3疗程后腹泻持续了20多天，3疗开始一直伴随着脚麻的症状。请教：

1.目前采用的化疗方案可行？病人觉得辛苦、是否可调整治疗周期（目前28天一周期，建议6-8疗）？下阶段治疗还需注意什么？

2.经主治医生了解：第1次化疗结束后，免疫固定电泳检查结果转阴，医生判断本病控制尚有效，依此检查判断是否有参考意义？化疗后血象恢复情况看起来尚好，对于疾病发展有无参考意义？

3.伤口复发做了腹部全扫CT，比对术前CT结论算进展吗？如果进展的话如何处理？中期评估何时进行较好？中期评估需做哪些检查？

4.我们需要行自体干细胞移植吗？

答复
1.目前的治疗方案是针对本病的，也是一种治疗强度较大的方案，可能伴随着副作用也较大，如腹泻等。如果病人觉得副作用较大，也可以在全面复查，评估之后，如果病情控制，改为相对柔和一点的方案。

2.免疫电泳检查是本病的一个检测手段，转阴后是疗效好的表现。化疗已经四个疗效，CT检查显示还没有完全缓解，如果能做一个全身PETCT检查，对于评估病情很有帮助。

3.如果PET-CT评估，还没有缓解，那就还需要继续治疗，在没有达到完全缓解后，不建议做自体干细胞移植。下一步的治疗方案，应该根据四个疗程的评估结果再定，由于副作用过大，建议可以改为：马法兰、环磷酰胺、阿霉素、强的松的方案，在化疗间歇期，可以口服沙利度胺。也可以考虑用FC方案（如果疗效不好时），同时加强营养支持治疗，恶心腹泻，改善全身情况。

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