男性，27岁，纵膈大B细胞淋巴瘤九次化疗病例分析

娟娟

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代问诊于2016年7月6日 北京301医院杨清明 门诊

病史

2015年6月左右起，右侧胸部有闷痛、皮肤逐渐隆起、淤青。

2015年7月11日 （第一次化疗）福建省医科大附属协和医院 胸部增强CT：前纵隔见较大肿块，9.0*5.0*6.0 cm。详见CT报告。胸口活检报告：原发纵隔大B细胞淋巴瘤。骨穿报告：大致正常。 上腔静脉堵塞（肿块较大），无法PICC置管，从脚上静脉注射予以化疗，

2015年7月24日-7月28日行R-CHOP方案。化疗后胸闷缓解，21天后复查CT，前纵隔占位7.4*5.4cm，并行右上肢PICC置管。

2015年8月13日-12月02日（第二次-第六次化疗）：R-CHOP*5 进行五次化疗。首次PICC置管化疗后12天，右上肢血栓形成，予速碧林（3075IU q12h）抗凝处理近2月缓解。第五次后有肺部真菌感染。第四次，第五次化疗后增强CT复查（10月16日及11月6日），肿块均为4.3*2.9cm。

2015年12月15日PET-CT:前纵隔肿块大小3.0*2.2cm，残留轻微活性，SUVmax 1.8；双肺多发淡片影，考虑炎症；脾大；其他部位未见明显异常。

2016年1月7日-2016年2月13日：放疗，针对纵隔残留病灶为GTV，外扩1cm为PTV，予4500cGy/25次。

2016年3月19日-2016年3月21日（第七次化疗）：3月16日复查增强CT,显示：大小约4.0*2.0 cm；右肺上叶前段结影，炎性结节可能，较前新增；纵隔多发小淋巴结，较前减少减小，行R-CHOP*1。

2016年04月20日，PET-CT复查，与前次PET-CT对比大小、肿瘤残留活性相仿（3.8*1.9 cm SUVmax 3.2）；脾大；其余未见异常。移植组主任不建议做自体移植。

2016年04月26日-20年05月31日（第八次-第九次化疗）：换方案，R-DHAP*2，该方案化疗后副作用较大，呕吐，头晕，耳鸣，食欲下降，看到吃的会心跳加速盗汗等，但这种方案第二次比第一次耐受一些。这两次化疗后血象都不太正常。其中2016年05月23日复查增强CT，前纵隔病灶较前相仿（3.5*2.0cm），右肺上叶少许斑条影，考虑旧性炎症；纵隔多发小淋巴结，较前相仿。

疑问

1.麻烦杨主任详细对比下各轮化疗后的CT，治疗效果如何？

2.病人的主治医生建议再进行一次R-DHAP后再定期随访，可以降低复发率，毕竟病人还年轻，希望有更长生存期和更好的生存质量。是否需要进行第十次化疗（R-DHAP）？若进行太多次二线方案R-DHAP化疗，是否会治疗过度？

3.进行多次化疗后，肿块基本不减小，PET-CT显示残留轻微活性。请杨主任分析一下是否是放疗后的炎症还是依然是残留的肿瘤？

4.是否需要做自体干细胞移植吗？如果需要，什么时候做比较合适？（协和的移植组医生不建议病人做自体移植，觉得残留的肿块是放疗后的炎症，且移植后十年后其他癌症的发生率会大大提高。

答复
1.总体来说，治疗是规范，有效的，控制病情到目前的状态是不错的。

2.对于纵膈弥漫大B的病例，从国外只能和共识的观点看，R-CHOP或R-EPOCH治疗后，病灶缩小，尽快局部放疗。如果放疗效果不错可以最大程度控制病灶和全身病情。从目前检查看，聪哥内病情3.8*1.9CM，SUV值3.2，脾大，病情相对稳定。后续给与的几个化疗效果未明显提高，但副作用逐渐加重，再做下去，病人吃不消，且无获益。纵膈残留的病灶没有完全消失，且代谢活性仍有一些，因此还有残留病灶，但相对稳定，也还需要采取一些措施，避免病情反复。

3.自体移植是一个可以考虑的治疗方案。但目前体质不是特能承受可以适当延长休息后做。用目前的新药PD-1治疗也是一个治疗选择。大量国外文献报告纵膈弥漫大B对该药治疗有效，我们科在临床中也确实治疗了一些这种病人，确实有效，副作用小，患者容易接受，你们可以尝试。用法“O”药：3mg/KG;"K"药2mg/KG，静脉滴注，每3周一次，共用4次。2次后做一次评估，有效后可持续使用。以后可以用CART细胞做为病情长期稳定的治疗手段。

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