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代问诊于2016年7月25日 北京301医院杨清明 办公室
病史 一、2012年7月发现右腹股沟及右侧盆腔淋巴结肿大， 12月至上海复旦肿瘤医院病理切片会诊为淋巴结经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化性，2级A。（祥见附后病理报告） 1、2013年1-6月在复旦肿瘤医院 ABVD 12次，疗效SD。 2、2013年7-12月底复旦肿瘤医院 IGEV 8 次， 疗效PR。 3、2014年1-2月在复旦肿瘤医院对右侧腹股沟，髂窝区放疗3960cGy/22次，每次180 cGy。 二复发、2014年5月C5颈椎淋巴瘤脊髓压迫右臂无力，在福建附一医进行颈5椎体部分切除术、钛合金脊椎融合物置入术、前入路颈椎融合术。 1、2014年6-7月在福建附一医院进行R+ASHAP（美罗华、脂质体阿霉素、甲强龙、阿糖胞苷、顺铂）方案化疗2次。 2、2014年8-10月在附一医院用BEAM方案（卡莫司汀、依托泊苷、阿糖胞苷、马法兰）处理，并进行自体干细胞移植。 三复发、2015年2月初，右侧颈部锁骨处淋巴结肿大，3月6日 PET-CT报告：“右颈（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区）、右锁骨上、纵隔（1R、2R、4R、4L、5、6、7区）及右肺门多发肿大高代谢淋巴结，考虑淋巴瘤累积，大者大约2.7cm*4.1cm，SUVmax=14.4,全身骨髓FDG代谢轻度增高，考虑反应性增生”。 1、2015年3－5月用“培门冬氨酸酶+甲氨蝶呤”化料3次，个别肿瘤缩小，疗效不佳。 2、2015年6月改为“培门冬+长春新碱+甲强龙+环磷酰胺+甲氨蝶呤”方案化疗一次，疗效不佳，后口服“来那度胺”21天每天25mg，疗效不佳 3、2015年8－9月用MOPP（氮芥+甲基卞肼+长春地幸+甲强龙）方案化疗二次，疗效较好。 4、2015年10月协和医院PET/CT已无活性淋巴结、全身骨髓放代谢弥漫性增高，考虑反应性增生，SUVmax为2.5。 5、2015年10－12月行GVD方案（吉西他滨+长春瑞滨+里葆多）化疗二次。 四复发、2016年3月18日PET/CT检查,SUVmax为9.2，新增双侧颈部、左侧腋窝、腹膜后淋巴结浸润灶及全身多骨髓浸润灶（报告附后）。 1、2016年3－4月30日SAOP方案（氮芥10mg/次，多美素20mg/次，强的松75 mg/次，长春新碱2 mg/次）化疗四次。 五复发、2016年5月29日MR检查，双侧骨盆多发异常信号，淋巴浸润（报告附后）。 1、2016年6月30日至7月8日SAOP方案（氮芥10mg/次，多美素20mg/次，强的松75 mg/次，长春新碱2 mg/次）化疗二次，加口服甲基卞肼14天，肿瘤明显缩小。
疑问 1、本月28日计划用SAOP方案（MOAP）再化疗二次，病人不想再化了，家中有印度买的来那度胺25mg的，能否用来控制，是否可行？如何服用？ 2、本考虑异体移植，但配型不是很理想（最好的配型病人表哥47岁6个点），骨髓库也配不上，只能用保守治疗。氮芥方案对病人十分有效，但不出三个月就又复发，已用多次，能否再用？是否还有改良方案可用？ 3、四年的化疗，目前身体状态还好，能否用什么药物用来控制延长复发时间？下次复发建议用什么方案？ 4、SGN35，PD1，CART是否有治愈的机会？用哪个方案好？
答复
1.患者病变较广，病史长，多次复发，属于难治性、复发性HL(霍奇金淋巴瘤）。已经多次化疗、多种方案治疗，目前寻找敏感的方案很不容易，单用来那度胺作用弱，疗效不彻底，且骨髓抑制较重，不建议用该药治疗。 2.氮芥和脂质体阿霉素均是敏感药物，但连续治疗4疗效以后仍出现复发既要考虑耐药，再用该药需要间隔一段时间才能有效。异基因骨髓移植可以考虑，但需在较有经验的医院做，副作用的问题也要有所考虑。可以做一个备选的治疗方案。 3.如果目前身体状态还行，尽快控制住病情，根据治疗的经历，建议暂不要继续做化疗和探讨化疗。改用SGN-35，或PD-1治疗。在病情治疗有效缓解时，做CART细胞巩固和维持疗效。PD-1和SGN-35的有效率与氮芥、脂质体阿霉素方案差不多，均在70%-80%左右，前者便宜易购，已有很多病人使用取得很好的疗效，后者价格贵，不易买药，两者疗效基本相等。你可以选择一种药，尽快开始治疗。另外，关于病理诊断，只做过一次，已有多次复发，恐有变化，如有可能再做一次病理检查，治疗就比较放心。
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发表于 2016-8-12 15:21:53
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