男性，41岁经典霍奇金与弥漫大B未分类灰区淋巴瘤病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年1月28日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊

病史

2015年7月起低烧，伴有左下腹疼痛

2015年8月18日 广州市花都区人民医院腹部CT ：腹膜后所见，考虑淋巴瘤

2015年9月7日 中山大学附属肿瘤医院PET-CT：左下腹膜巨大肿块4.9cm*6.6cm，SUVmax11.9，左锁上、纵膈、胸主动脉旁、左侧腋窝、左侧前胸肌间、腹腔、腹膜后及左侧骼血管旁多发淋巴结代谢活跃     

2015年8月25日 中山大学附属肿瘤医院腹膜后淋巴结穿刺：考虑为中间性（灰区）B细胞淋巴瘤（具有弥漫大B细胞淋巴瘤与经典型霍奇金淋巴瘤中间特点的未能分类的B细胞淋巴瘤）   见病理诊断报告

2015年9月10日：开始行R-BEACOPP方案化疗，4程后12月7日做PET-CT评估病情有缓解，左下腹膜巨大肿块2.5cm*3.7cm，SUVmax35.9，主治医生认为效果不够理想，

2015年12月11日换GDP方案继续化疗，同时又做穿刺活检、免疫组化，病理报告仍为灰区淋巴瘤，现按R-GDP/GDP方案已各行1程化疗（共2程），

2016年1月20日CT评估结果显示肿物较之前增大（最大者约38mmX50mm）；

2016年1月22日更换化疗方案为R-CHOP-E，已行1程化疗，尚未做评估。

2016年1月12日北京友谊医院周小鸽教授重新进行病理会诊，会诊结果是：2015年8月25日的穿刺诊断为灰区淋巴瘤（与中肿的结果一样），2015年12月16日的穿刺诊断为非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤（与中肿仍为灰区的结果不一致）详见病理诊断报告。                    

2016年1月21日北京大学病理学系第三医院病理科高子芬教授重新进行病理会诊，会诊结果是：2015年8月25日的穿刺诊断为经典霍奇金淋巴瘤，混合细胞型（与中肿、友谊的结果不一样），2015年12月16日的穿刺诊断为非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型（与中肿仍为灰区的结果不一致，与友谊近似）详见病理诊断报告。     

疑问

1.麻烦宋主任详细对比下三家医院所出具的病理报告，帮忙解读，并判断哪家医院的病理诊断更准确，可以作为后期治疗的依据？是否有必要手术切除完整淋巴瘤做病理？

2.目前已完成4个R-BEACOPP、1个R-GDP、1个GDP、1个R-CHOP-E方案化疗，4程后R-BEACOPP后PET-CT显示SUVmax比化疗前高许多，6程后CT显示腹腔内肿块增大，为什么会这样？是否跟前期的病理诊断不准确，治疗方案不匹配有关？

3.根据病人现在的情况，请宋主任给出一套合理并且最佳的治疗方案。

4.病人需要自体干细胞移植吗？

答复
1.病理诊断是纯粹病理科医生才能做出的诊断，临床医生怎么可能评判哪个病理医生的诊断更准确？何况这种病理类型是全世界病理医生诊断的难点，标准很难把握，正是因为无法制定标准，无法归类，所以才叫做灰区淋巴瘤。但是我想对于这个患者而言，纠结于病理诊断没有意义，因为下一步挽救化疗方案都是一样的，无论是灰区，弥漫大B细胞淋巴瘤还是霍奇金，唯一的区别是是否用美罗华，患者已经若干个周期化疗后进展，此时可以不用美罗华。

2.无论是哪种类型，化疗总是对部分肿瘤细胞敏感，部分肿瘤细胞会天生带着耐药基因，对各种方案都无效。所以，通常都是在初步化疗是，肿瘤中的肿瘤细胞对化疗方案敏感，缩小比较快，剩下的肿瘤细胞耐药，继续化疗就会出现肿瘤进展。淋巴瘤就算是不多见的了，其他肿瘤更常见这种现象。

3.没有最合适或者更合理的方案，因为每个方案的有效率都是比较固定的，没有谁更好谁更不好的问题。比如二线方案的有效率一般在60%左右，如果病人不在这个范围内，耐药，那么三线方案的有效率一般30%，是因为剩下的肿瘤细胞更加耐药顽固。而且都是无法提前预知的，因为没有办法检测病人对哪种药物或者哪种方案有效，所以都是尝试，碰运气的成分多。我们常用的方案是DICE方案，其他医院可能喜欢用DHAP方案，有效率都一样，只是副作用不同，大家的使用习惯不同，并不代表谁更高明，这些方案都是几十年的临床应用了。

4.如果有效，建议尽快干细胞采集，如果能够达到完全缓解，尽快干细胞移植，最好能做两次自体干细胞移植，因为这种情况下即便移植，复发风险也极高；如果达不到完全缓解，自体移植没法选择，建议尽快异基因移植。

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