本帖最后由 橙色雨丝 于 2016-3-9 10:53 编辑
论坛上不断有病友要求科普淋巴瘤诊断的相关知识。可是这实在是一个太大的话题，涉及到非常多的基础知识，无法一一恶补。不过，个别的概念倒是可以做一点解释，让大家能够逐渐的看懂自己的病理报告。这里，我们就来讨论一下有关ki67的话题。
1）相信很多人已经知道ki67代表的是肿瘤细胞的增殖指数。那么，ki67到底是什么，是怎么来的？
Ki67从本质上说，是一种核抗原，准确的说是位于细胞核内的一种非组蛋白。它是由德国Gerdes等人在研究霍奇金淋巴瘤细胞系核抗原的时候发现的。Ki代表的是德国Kiel大学，67是发现这个抗原时用的单克隆抗体的编号。这下，你知道为什么不是ki68或者ki66了吧？
2）Ki67有什么用？
最初，研究人员并不知道这个核抗原可以用来做什么事情。后来，发现这个抗原有个不同寻常的特性，即它的表达，与细胞的分裂周期有非常紧密的联系。我们知道，细胞分裂周期分为G1，S，G2和M期，当M期，即有丝分裂期结束后，一部分细胞就会进入G0期，即静止期，就是说暂时不再分裂增殖了。人们发现，ki67在细胞分裂的各个周期都是表达的，然而当M期结束后，ki67就会很快降解（大约半个小时后），所以处于G0期的细胞是不表达ki67的。那么，利用这个特性，我们可以用相应的抗体给细胞染色，从而知道在某一个时间点上，究竟有多少的细胞处在分裂增殖的阶段，有多少细胞处在静止的阶段。于是，ki67就成为判断肿瘤细胞活跃程度的一个非常重要的指标。不过，尽管发现ki67抗原已经过去三十多年了，到目前为止这个抗原具体在细胞分裂的过程中起什么作用还是不大清楚。
3）怎么看Ki67？
一般来说，病理报告上都会有ki67这一项。我说的病理报告，指的是活检后做的免疫组化。ki67通常用百分数表示，范围在0%－100%之间。对于淋巴瘤来说，ki67在20%－30%以下，可以认为是相对惰性的淋巴瘤，30%－80%之间，是侵袭性的淋巴瘤，高于80%是高侵袭性的淋巴瘤。但是，这并不是绝对的，还要结合淋巴瘤的具体分型来看。有些人的病理报告上，ki67没有百分比的数字，只有加号，通常我们可以这样理解：ki67(+)，代表阳性细胞比率低于10%；ki67(++)，代表阳性细胞比率在10%－50%之间；ki67(+++)，代表阳性细胞比率高于50%。用加号表示的情况多见于是经典霍奇金淋巴瘤，因为经典霍奇金淋巴瘤通常伴有大量的炎性细胞侵润，肿块中肿瘤细胞的比例在0.1%－10%之间，准确的ki67指数既不容易获得，也没有太大的意义。
4）Ki67很高，是不是一定预后不好？
这是一个非常复杂的问题。对于实体肿瘤来说，例如乳腺癌，肺癌等，确实，有大量的研究数据证实，ki67指数的高低与病人的预后负相关。但是，对于淋巴瘤来说，却不能做出这样的断言。比如说，伯基特淋巴瘤的ki67指数几乎是100%，也就是说几乎100%的肿瘤细胞都处在活跃的分裂期当中，然而伯基特淋巴瘤却有相对较高的治愈率。所以，抛开淋巴瘤的分型来谈ki67指数的预后意义是不科学的。那么，在同一种分型中，ki67越高，是不是预后越差？也不能完全这么说。因为处于分裂期的细胞对化疗药物最敏感，所以有时候ki67较高，化疗的效果反而较好。不过，在很多情况下，较高的ki67指数确实对预后有负面的影响，原因主要是：ki67越高，说明恶性度越高，这样的病人往往分期较晚，肿瘤负荷较大；细胞增殖越快，发生基因突变的概率就越高，也就是说产生耐药性的基因突变的概率也很高。所以，对于高ki67指数的淋巴瘤，我们要尽可能的用更多种类的化疗药物，用更高的剂量，用更多的化疗周期去攻击肿瘤细胞，力争不让耐药的情况出现。时不时有人提起过度治疗的问题，其实恶性度极高的淋巴瘤谈过度治疗是一种奢侈，应该害怕的是所有手段都用上了还是不够！
5）为什么不同医院做出的病理报告中，ki67指数的数值不同？
首先，用的切片可能不同。虽然来自同一个蜡块，切下来的部位也许不一样。其次，用的抗体也许不一样。ki67染色有很多抗体，虽然最常用的是MIB-1，但是也有可能选用的是不同的抗体。第三，计算的方法不一样。一般是靠人工来数阳性细胞的，比如说选5个高倍视野，每个视野数200个细胞，或者选10个高倍视野，每个视野数100个细胞，然后取平均值。这是一项很繁重的工作，眼睛一定会数花的，所以，很多情况下病理医生凭经验估算，这样，主观的因素就起了较大的作用。当你看到病理报告上给出的ki67是一个非常含糊的数值，比如说ki67>50%，或者ki67（30%～50%），那么一定是没有严格的按照要求去数细胞。见到过几份国外的病理报告，其中的ki67都是精确到小数点后一位的，显然，人家真的是按照规矩老老实实的去数了，然后取了平均值。当然，我确实想不出精确到小数点后一位有什么意义，所以，也没有必要去强求我们的病理医生去这么做。这只是体现出一种态度而已。现在，也有图像分析软件可以来完成这项工作，不过，软件不能分辨哪些是肿瘤细胞，哪些是其它细胞，染色强度的判断标准也不统一，所以，做出来的恐怕还不如人工的准确。
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