女性，50岁，弥漫大B细胞淋巴瘤是否做双重打击病例分析

娟娟 · 发表于 2016-3-1 17:21:08

代问诊于2016年3月1日北京肿瘤医院宋玉琴邮件

病史

11月发病，由于脾肿瘤破裂做了脾切除手术，手术后进行R-CHOP方案治疗。手术以及化疗的时候有出现盗汗现象，体重消瘦30斤，水肿，胃口不好。

一疗后中性粒低到0.2，有胸水和腹水，胸水较多

2015.11.30于市医院做磁共振（附片），12.7由于外出导致脾处肿瘤破裂加做增强CT（附片），等出血稳定后进行脾切除手术以及腹膜后组织活检，12.31号于漳州正兴医院做颅脑磁共振以及胸腹部增强CT（附片），并于当日晚做骨穿以及胸部引水。

由上腹不适入，强迫体位，无法躺平睡觉入住医院，后经诊断得出与胃无关，可能与肿瘤相关，后因外出导致肿瘤破裂导致出血，等出血稳定后做脾切除以及腹膜肿瘤组织采集手术，活检后得出弥漫性大B淋巴瘤的结论。

手术后回家休养期间由于胸水腹水严重导致上腹按压疼痛，饱腹感，进食严重减少，开刀处以及上腹部有硬块，按压疼痛，腰背酸痛，无法入眠，从而精神萎靡。后入住漳州正兴医院。

2016.1．3入院后进行R-CHOP方案进行化疗，一疗后现出院在家，化疗期间盗汗严重，基本不进食，喝水量也少，出院后停止盗汗，并上诉情况减轻，进食增加，酸痛减缓，但还是无法入眠，服用安定，出现轻微便秘，使用“开塞露”，输水处血管出现轻微疼痛，并未做腹水引流，腹水照样，轻微减轻，一周后血液检查出中性粒细胞远低正常值，打三针（并未告知药名）后有所上升，但还是低于正常值。并将于1.24日进行第二次化疗。

此前一两年中有无法排尿情况，以为上火，吃点消炎以及利尿药后正常，入院前又出现这种状况，吃药后无效，但过不久后恢复正常，术后比术前体重减轻20斤，后化疗后又减轻10斤，三针升粒细胞药打下后3天体重上升8斤。

疑问

1.麻烦宋主任看看免疫组化，双打可能性高吗？需要再加做双打的基因检测吗？

2.已经先进行的R-CHOP方案有用否有用，还是改换其他方案？有种说法高侵袭性高恶性不管是否双打都应当使用DA-EPOCH-R方案，是否需要改换此方案？还是用其他方案？根据病人情况，剂量是否需要调整？

3.二疗后评估有必要做PETCT吗？如果不需要，那么该如何评估？

4.询问过医生，医生说怕融瘤反应，由于包裹肠胃，怕瘤子消得快会引发穿孔，是否真是这样？

4.出院小结说浆细胞比例增高（4%），是有侵犯骨髓的意思吗？

5.病人50岁，乙肝携带，能否接受大剂量化疗？关于胸水和腹水的治疗，病人需要注意哪些情况？

答复

1.从北医三院的病理报告没法判断病人是否有可能是双打击淋巴瘤，bcl-2为灶性阳性，bcl-6+，myc未做，与送会诊病理切片有关。如果有质量比较好的切片，可以送白片再做bcl-2和myc免疫组化，如果bcl-2 表达70%以上，或者myc表达40%以上，可以考虑做FISH检测。如果病人经济条件好，也可以直接做FISH检测。做FISH的标准全世界都不一样，按照未来新的WHO分类，应该全部弥漫大B细胞淋巴瘤的病人都应该做FISH检测，因为按照欧美医生的想法，尽管只有10%的阳性率，尽管这样花钱如流水，但是这样就不会遗漏病人了。

2.目前没有看出该病人有什么特别之处，需要RCHOP之外的更强的方案进行治疗。REPOCH方案主要是在原发纵膈大B细胞淋巴瘤和低危伯基特淋巴瘤中，得到比较好的临床研究数据，比较被认可。至于双打击大B细胞淋巴瘤，因为预后不好，很多中心在尝试用这个方案，但是单纯这个方案也没有看到更好的疗效，而且也不是标准治疗，不同的中心选择的都不一样，我们科也不是单纯就用EPOCH方案治疗双打击大B细胞淋巴瘤。至于其他大B细胞淋巴瘤，是否恶性程度高就一定要用这个方案，没有任何依据。何况国内绝大多数中心都无法真正开展EPOCH方案输注，使用起来麻烦，需要多置管，容易合并感染或者血栓，何况多数中心的阿霉素都无药，其他蒽环类药物根本就不能持续输注。

3.另外，该病人本身对RCHOP方案耐受性就比较差，能够顺利把RCHOP方案治疗结束就已经很不容易了，更强的方案可能带来的不是获益，而是副作用。

4.PETCT评估当然最好，如果经济条件差，可以用增强CT评估。

5.如果肿瘤包裹肠胃，就有可能影响肠壁胃壁，如果肿瘤消减很快，胃肠壁来不及修复，就可能导致穿孔出血，这是自然的。但是如果不化疗，肿瘤也会吃透胃肠壁导致穿孔出血。没有办法预测和把握这个度，只能靠治疗病人的经验，治疗的越多经历的越多，经验越多，但是仍然有意外，因为病人是不一样的，每个病人的敏感性和肿瘤恶性程度都不同。

6.骨髓浆细胞增多，主要考虑反应性增生，如果不放心，可以在2个周期化疗后做骨穿。

7.乙肝携带不是大剂量化疗的禁忌，关键是病人骨髓功能的耐受性，和是否按时服药抗乙肝药物控制病毒。胸腹水通常比较简单，化疗后多数都消失了，如果仍然有大量积液，或者白蛋白低，需要输注白蛋白；或者肿瘤控制不好，可以局部灌注化疗。

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