男性，56岁，倾向慢淋小B细胞淋巴瘤病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2016年1月7日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊

病史

患者2013年3月份因左下颌乒乓球大小无痛肿块并伴有食欲不振消瘦、盗汗就诊于辽宁抚顺矿务局总医院，淋巴结针刺活检显示淋巴结增生，随后抗炎治疗肿块并未减小后又就诊于沈阳中国医科大学附属第一医院建议做病理活检。

经活检、免疫组化于2013年8月5日在中国医科大学附属第一医院确诊为套细胞淋巴瘤， 2013年8月15日在中国医科大学附属第一医院开始治疗.治疗前骨穿检查显示未见特征性血液病改变，彩超检查显示右颈部可见数个淋巴结大者约2.31*0.59cm、左颈部可见多发淋巴结串珠样排列大者约2.7*1.28cm、右腋窝可见数个淋巴结大者约3.38*1.61cm融合样、左腋窝可见数个淋巴结大者约1.32*0.51cm、左右腹股沟均可见数个淋巴结大者约1.4*0.45cm、并且脾大。开始化疗用R-CHOP方案化疗3周期效果不好。

2013年11月18日改用ICE方案化疗2周期效果也不好，2014年2月25日改用DHAP方案化疗一周期未见效，2014年4月14日改用ESHAP化疗三周期（前两周期肿大淋巴结明显减小，第三周期无效果医生考虑产生耐药建议换方案），

2014年8月初改用GDP方案化疗1周期未见效，且化疗后骨髓抑制血小板仅剩10个入抚顺肿瘤医院输血小板治疗后出院。由于病人总共做了十次化疗肿大淋巴结并未减小且缓慢变大，且最后一次化疗骨髓抑制严重故回家休息并未继续治疗。

2015年1月初在抚顺肿瘤医院接受放疗1疗程（具体：颈部及右腋下淋巴结区，总剂量46Gy/23f）,效果明显达CR。

2015年10月份发现左颈部出现肿大淋巴结大小2.26cm*1.5cm,后入抚顺肿瘤医院给予GemOx方案化疗一周期，

2015年12月16日经复查并未见效且肿大淋巴结变大为3.14cm*1.35cm并颈部伴有多个肿大淋巴结且腋下、腹股沟、下颌腺均发现肿大淋巴结.

病人身体没有不适，就是单纯的淋巴结肿大。

2015年12月28日，周小鸽诊断为：左颌下非霍奇金B细胞淋巴瘤，低级别，不除外慢性淋巴细胞性白血病/B小淋巴细胞性淋巴瘤。

2015年12月31日，高子芬诊断为：淋巴结非霍奇金淋巴瘤，倾向于慢性淋巴细胞性白血病/B小淋巴细胞性淋巴瘤。

疑问

1.之前一直按照套细胞淋巴瘤治疗的毫无效果，现在经过病理会诊两位专家倾向是慢淋。请问宋主任，现在病理是否可以确诊慢淋？

2.听说慢淋有些情况可以观察，不需要治疗，那病人的这种情况适合观察吗？如果需要观察病人应该多久去医院检查一次、需要做什么检查、重点关注哪些检查项目？身体或者检查报告出现哪些特征时需要及时治疗？  

3.如果这次需要及时治疗，治疗之前需要做什么检查呢，还用做骨穿吗？治疗慢淋有没有效果不错的口服药呢，麻烦您推荐一下。     

4.病人如果需要治疗的话，考虑经济问题和最佳效果，病人应该用什么方案最合适？麻烦主任给一套详细的治疗方案。治疗结束后病人需要维持吗？如何维持？多久维持一次？                                      

5.病人之前化疗时用过美罗华三次，化疗均没有效果。是不是说明美罗华这个药对病人不起作用呢？病人还需要用美罗华吗？                                                            

                                          

答复

1.是慢淋/小B细胞淋巴瘤还是套细胞淋巴瘤，需要病理医生进行诊断。我本人是临床医生，无法诊断。但是从病史看，病情进展相对缓慢，应该符合惰性淋巴瘤的临床表现，慢淋/小B细胞淋巴瘤是惰性的，惰性套细胞淋巴瘤也是病人进展比较慢的。如果病人对诊断有疑问，可以再取典型淋巴结进行病理诊断。

2.从病人现在表现看，符合惰性淋巴瘤，通常对于惰性淋巴瘤，尤其是全身病灶多处侵及的，如果病人无明显不适，进展不快，可以选择观察。一般是每3个月左右复查浅表淋巴结及腹盆腔超声，以及血象、生化、乳酸脱氢酶、血沉β2微球蛋白。如果病情明显进展，或者出现症状不适，就需要治疗，否则可以观察休息。

3.观察期间，不需要做骨穿，但是如果需要开始治疗了，就应该做骨穿，一方面明确骨髓侵及的情况，另一方面也是评估骨髓功能，看是否能够耐受化疗。

4.无论是慢淋，还是套细胞淋巴瘤，目前新药物都很多，比如伊布替尼、来那度胺，都是口服药物，但是伊布替尼好像没有仿制药，价格很高；来那度胺有印度仿制药，价格低廉。也有新的单抗类药物，比如二代抗CD20的抗体，但是都是价格昂贵。新的化疗药物有苯达莫司汀，目前国产药物还没有上市，可以从国外购买，但是价格也很高。

5.也可以尝试老药，比如瘤可宁，但是有效率比较低。

6.具体选择哪种药物，或者如何使用，需要主管医生根据患者病情、耐受性、一般状况等，综合考虑。我只能提出建议，但是不能给与详细治疗方案。只有在我们科室治疗的病人，见到病人，全面检查后，我才能具体决定方案和剂量。

7.当然，现在也有很多临床研究药物，都是免费的，而且都是非常好的药物，只是还没有再中国上市，他们研发的新的BTK抑制剂，在澳大利亚做一期临床研究，比伊布替尼效果还好，副作用还小，在12月美国血液学年会做了报道，很轰动。大约明年4-5月份就会在中国进行临床试验了，免费。还有国内几个新的CD20抗体也在做临床试验，有的不同于美罗华，或许对美罗华耐药的病人也有效。

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患者家属问得透彻，宋老师回复的也详细。

汤立兰

我也是慢淋白血病化疗了九个疗程效果都不明显，用了两个疗程的美罗华，现在也是停止治疗休息在。

Ivy_sun

汤立兰 发表于 2016-6-27 10:47
我也是慢淋白血病化疗了九个疗程效果都不明显，用了两个疗程的美罗华，现在也是停止治疗休息在。
...

请问你是什么化疗方案？

汤立兰

Ivy_sun 发表于 2016-7-4 12:40
请问你是什么化疗方案？

我的病理跟你不同，我目前的治疗效果也不好，没有好的方案

哎呀哎呀

汤立兰 发表于 2016-6-27 10:47
我也是慢淋白血病化疗了九个疗程效果都不明显，用了两个疗程的美罗华，现在也是停止治疗休息在。
...

我在也是慢淋，两次化疗，现在化疗完老是无力，喘不过气，我想问问你在哪治的啊，医生有谈方案吗？