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代问诊于2015年12月24日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊
病史 乙肝小三阳DNA<10^3 病人长年有咽喉炎病史，2013年3月扁桃体肿大（左侧显著），于镇江市江滨医院扁桃体切除手术，术后病理提示异性增生（淋巴瘤不除外），后分别于南京迪安、南京军总病理会诊，倾向于B细胞淋巴瘤，但病人一般情况良好，CT、血象等检查未见明显异常。后听取各方意见，密切观察，未做任何治疗。 2015年初感觉喉咙炎症明显，卡浓痰，需频繁清喉咙，并右侧颈部可触及小淋巴结，服用消炎药后，未感明显好转。后喉咙炎症加重，能卡出果冻样痰块，有时伴血丝，右颈部肿块也随之增大，2015年6月感觉左侧耳朵有摒气，听力下降，CT检查后，左侧鼻咽部肿块，右侧颈部淋巴结肿大。 2015年7月份，于复旦肿瘤医院病理活检，免疫组化结果确诊为弥漫大B淋巴瘤（非生发中心），（报告单丢失，结果可见出院小结） 2015年8月4日在苏州大学附属第一人民医院血液科进行骨髓穿刺及染色体相关检查后进行第一次R-CHOP治疗（左上臂PICC置管），化疗后肿块明显缩小，效果理想。第一次治疗使用了脂质体阿霉素。并开始服用恩替卡韦（每日一颗）。后顺利出院。 之后听取医生建议，回当地（丹阳市人民医院）进行5次R-CHOP治疗（化疗间隔时间21天），并将脂质体换成吡柔比星，激素改成了口服，均是第一天美罗华，第二天CHOP，期间治疗还算比较顺利，无感染，骨髓轻度抑制（口服利可君片或者地榆升白片），期间出现过一次口腔溃疡，中期出现过指端麻木以及脱发，第三、四、五次入院治疗，检查肝功能转氨酶升高（100-120），挂保肝药（异甘草酸镁针及还原性谷胱甘肽）后降至90以下，继续化疗，12月1日进行的第6次化疗。化疗期间复查颈部B超，肿块明显缩小。 第三次化疗后，复查MRI鼻咽及颈部（10月13日），提示未见明显肿大淋巴结， 六次化疗结束后15天复查MRI，PETCT，提示未见明显高代谢。
疑问 1:在苏州首次治疗的CHOP计量和回当地医院治疗的计量有少量差别，环磷酰胺由1.5g减为1.4g，长春地辛由4mg加为5mg，对病人的治疗效果有影响么？（主治医生说是按照标准计算的） 2:和2013年相比，病人的病算是复发吗？根据MRI检查，3疗后CR，治疗效果还行，请问预后如何？ 3．血液科的医生建议加做两次R–CHOP巩固，再美罗华维持两月，不需要再进行放疗；肿瘤科医生建议6疗后加做放疗巩固。因为涉及到鼻咽部，了解到放疗要求较高，并且副作用较大。请问宋主任，病人后续到底该如何治疗？ 麻烦宋主任给一份详细的治疗意见。 4.治疗结束后恩替卡韦和甘草酸二铵以及钙片还需继续服用吗？ 5.治疗结束后病人该如何复查？多久复查一次？
答复
1.对于弥漫大B细胞淋巴瘤，虽然标准方案是RCHOP，也有计算标准剂量的方式，但是具体用药剂量是由主管医生决定的，所以剂量为何调整，如何调整，应该咨询主管医生，询问理由。 2.2013年的病理并未明确诊断，所以不知道那时是否真的就是淋巴瘤，如果是，只能说病情进展了，无法说复发或者耐药，因为那时候也没有治疗。 3.患者治疗前分期二期A，无不良预后因素，病灶局限，通常6个周期即可结束治疗，但是由于myc表达高，因此，可能会影响预后，所以如果病人耐受性好，可以巩固两个星期共8个周期。一般而言，美国和意大利医生喜欢做六个周期，而德国和法国更倾向于8个周期化疗，孰好孰坏，没人知道，因为没有这种临床试验进行比较。 4.至于美罗华维持，无论哪个国家哪个指南，对弥漫大B细胞淋巴瘤都不建议维持，无意义。 5.局部放疗也是没有定论的，因为也没有临床试验进行比较。主要考虑放疗副作用，建议咨询放疗科医生，平衡放疗副作用和获益。 6.病人为乙肝小三阳，需继续口服恩替卡韦，并定期复查HBVDNA拷贝数，最好每3个月复查的时候，同时复查HBVDNA拷贝数、美罗华治疗结束之日算起，至少需要口服12个月，但是大多数乙肝小三阳病人可能无法停止抗病毒治疗。建议肝病科门诊咨询。甘草酸和钙片就不一定需要继续使用了。 7.治疗结束后一般需要3个月复查一次，共2年；2年后可以改为半年复查一次，共3年；5年结束后需要每年复查一次，至终生。
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发表于 2016-1-8 16:57:48
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