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代问诊于2015年12月31日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊
病史 患者9月余前无明显诱因出现右侧腋窝疼痛，为针刺样，疼痛程度较轻，无发热，无恶心、呕吐、无腹泻。3天后发现右侧腋窝肿物，约“鸡蛋”大小。 2015.5.6病理报告：CD20+,CD10+,BCL-6+,MUM-1-,CD3-，TDT-,CD5-，CyclinD1-，KI67阳性率》80%，c-myc弱阳性，阳性率》40%，支持弥漫性大B细胞淋巴瘤。分期四期B。 5月8日PETCT：1左胸锁乳突击内侧、双侧锁骨上窝、纵膈（3A、4R区）、右侧内乳、右腋下、小网膜囊、腹主动脉旁、双侧髂总动脉旁、双侧腹股沟、肠系膜、腹腔腹膜多发结节或肿块影伴右侧壁胸膜局部受累及，葡萄糖代谢异常增高，符合淋巴瘤表现。2.胃窦胃壁异常增厚，葡萄糖代谢异常增高，考虑淋巴瘤累及；3左髂骨局部葡萄糖代谢增高，考虑淋巴瘤累及；4口咽左右壁葡萄糖代谢增高，考虑炎性病变，建议复查5右肺中叶小结节，葡萄糖代谢不高，考虑良性结节；右肺下叶纤维索条；右斜裂胸膜略增厚；右肺下叶节段不张；右侧胸腔积液6右肩部及右腰皮下脂肪密度增高伴水样密度影，葡萄糖代谢不高，考虑脂肪水肿7前列腺钙化灶。 7月9日PET报告：1左胸锁乳突击内侧、双侧锁骨上窝、右腋窝、腹主动脉旁、左膈肌脚、左髂总动脉旁、左髂外血管旁、肠系膜多发结节数量较前明显减少，原右腋窝肿块大部分消失，葡萄糖代谢较前明显减低，提示化疗有效；2胃窦胃壁略厚，葡萄糖代谢较前明显减低，提示化疗效果好；3原左髂骨病变本次葡萄糖代谢不高；4右侧上颌窦炎症；5右肺上叶后段、右肺中叶、右肺下叶背段及左肺下叶外基底段多发软组织小结节，葡萄糖代谢不高，建议复查。 评价为CR. 5月9日、5月30日、6月20日、7月14日、8月6日、8月30日、9月23日、10.14日行八个周期R-CDOP方案。 2周前患者无明显诱因出此案右腋窝前部肿物，腋窝B超：双侧腋下较大淋巴结 11月24日B超提示：右侧胸壁、颈部多发低回声肿物及肿大淋巴结，考虑淋巴瘤复发。脂肪肝（中度），右侧腹腔肝前胸壁内低回声结节，考虑淋巴瘤复发。 12月1日右侧腋窝穿刺：弥漫大B，生发中心。 11月25日行GemOx方案治疗。
疑问 1.病人用R-CDOP方案八疗程结束四十天后还在右腋下别位置又长起来了，是因为方案不对吗？接下来要如何治疗GemOx方案对吗？麻烦宋主任给一个详细的治疗方案。需要更换什么方案？需要做自体或者异体移植吗？ 2细胞免疫治疗对病人有用吗？ 3.青岛大学医学院附属医院建议做姑息放疗，这个方案可取吗？ 4.病人预后如何？
答复
1.从发病时的病情表现看，患者是恶性程度比较高的弥漫大B细胞淋巴瘤，侵及范围广，且多发结外侵及。初治效果满意，但是部分细胞属于原发耐药，带有耐药基因，所以病情很快就复发进展了，这种情形下，后续疗效一般都比较差，治疗比较困难。 2.弥漫大B细胞淋巴瘤的二线挽救方案很多，孰优孰劣没有比较，临床研究认为GDP,DICE方案基本疗效类似，只是副作用不同而已。GEMOX也很好，副作用小，但是通常比较弱，如果患者耐受性好，年轻，可以考虑更强的方案，如DICE方案，但是副作用也比较大，需要患者和主管医师重复沟通。 3.如果化疗有效，2个周期后就可以复查骨髓，如果也无问题，应该尽快考虑干细胞动员采集。 4.如果4-6个周期能够达到完全缓解，应该尽快做自体干细胞移植，否则病情将很快进展，比第一次复发还快。 5.除了二线挽救化疗、大剂量化疗和干细胞移植外，其他任何免疫治疗、细胞治疗、放疗、新药物等等，都属于姑息治疗，可能会部分缓解，但是将很快进展复发，以后再想治疗就非常困难了，基本没有机会再考虑移植了。 6.如果二线方案有效，而且能够顺利做自体干细胞移植，仍然有三分之一的治愈希望。
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发表于 2016-1-4 16:03:33
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