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鞘注中枢预防一定要做，而且要在上第一剂激素之前就做预防。
第十八期 《专家说》
本期主题：儿童淋巴母细胞（T母和B母）淋巴瘤的治疗
Q1:儿童淋巴母细胞淋巴瘤概述 儿童淋巴瘤都是高侵袭性、高恶度的淋巴瘤。它主要有几个病理类型，其中最多见的，在我们中国人里最多见的就是叫淋巴母细胞淋巴瘤。它是发生在淋巴的母细胞，也就是最原始的淋巴细胞这个阶段的淋巴瘤。它跟儿童急性淋巴细胞白血病有非常接近的一些特点。发生在最原始的这个细胞，我们叫母细胞，这个阶段的淋巴瘤叫淋巴母细胞淋巴瘤。 而这个淋巴母细胞淋巴瘤又分为T淋巴母细胞淋巴瘤和B淋巴母细胞淋巴瘤。T淋巴母细胞淋巴瘤在我们中国的病人当中占的比例还是比较大的，B淋母占的比例大概40%左右，T淋母占到60%左右。母细胞（淋巴瘤）在国外的病人里头，比我们的比例要稍微低一些，他们伯基特更多一些。我们第二位的就是伯基特淋巴瘤，第三位就是间变大细胞淋巴瘤。像成人比较常见的叫做弥漫大B细胞淋巴瘤、滤泡细胞淋巴瘤，在儿童相对比较少见。我们的弥漫大B只占不到10%，间变大细胞淋巴瘤能占到15%，像伯基特占到30%左右，淋巴母能占到40%以上，所以比例是不一样的。 另外还有一些少见的，像滤泡非常少见，我们治疗的700多例病人当中，滤泡淋巴瘤只有4例，非常少的一个类型。另外还有一些像外周T细胞淋巴瘤，包括NK/T，脂膜炎T，γδT淋巴瘤，叫外周T细胞淋巴瘤，这些也是相对比较少见的，它们总体的比例都在5%左右，所以都不是很常见的瘤。
Q2:儿童淋巴母细胞淋巴瘤常见临床表现 淋巴母细胞淋巴瘤它有非常明显的临床特征。你比如说T淋巴母细胞淋巴瘤，它就是发生了我们最常见的比如说颈部淋巴结肿大，这种是比较常见的。最主要的特征就是通常会在纵隔长一个大肿物，而长在纵隔里的这个淋巴结是挺常见的。而且纵隔淋巴结有的时候不像脖子这么容易被发现，它往往长得比较大才发现。很多病人都是因为咳嗽或者是类似于气管炎的表现，老咳嗽上医院去吃点药不见好，最后一拍片子，纵隔有一个大的占位。往往来的时候发现都比较晚，所以导致他不能躺，因为我们前边纵隔，它是长在前纵隔，纵隔后边就是气管，如果他往后一躺，就把气管压瘪了，所以就憋气，就喘不上气来。 很多病人在早期还没有得到治疗的情况下，就因为这气管压迫窒息死亡掉的比例就占了很多的病人。尤其是在基层，他们不知道怎么来处理这个事情。实际上这种纵隔的大肿物，是往后越躺就憋得越厉害，有的时候医院为了通气给他插管都插不进去，因为气道完全闭塞。那这个时候要侧卧位，让气道打开，或者前倾位，这样你往前一倾，后边的气道就打开了。所以并不是不能救，只是要掌握方法。所以有些医院不是说都会处理这些问题。这是T细胞淋巴母细胞淋巴瘤的一个特点，就是纵隔大肿物，这种是比较常见的症状。 当然，也会有其他的症状，比如说转移到全身多个部位都可以。血液肿瘤嘛，所有淋巴瘤都是血液肿瘤，尤其是非霍金淋巴瘤。它的转移方式是除了淋巴结转移到淋巴结，比如说从颈部淋巴结可以转移到锁骨上、转移到腋下，这叫淋巴结跳跃式转移。除了以这种方式转移外，可以直接肿瘤细胞进入血液，通过血行转移。所以血行转移的发生，尤其在儿童是很早发生的。有的时候这个肿瘤只局限在Ⅰ、Ⅱ期的时候，它就有可能通过血行迅速地转移到全身，包括肝、脾、骨骼甚至脑子、睾丸、卵巢，这些远部位的转移，肾脏，这些都可以转移。所以全身任何部位都可以发生，不是固定在某一个部位。所以不是说一定要有一个什么部位的表现。但是比较特征性的，就是很容易纵隔有一个大的肿物，这种比例发生是最多的。
Q3:北京儿童医院如何治疗儿童淋巴母细胞淋巴瘤 刚才我们讲了淋巴母细胞淋巴瘤，它跟急性淋巴细胞白血病是很相像的，它是发生在最早最原始阶段的母细胞的肿瘤。所以有这样一个特性以后，它的治疗方案跟儿童急性淋巴细胞白血病就很类似。采用的方案一般我们都是用急性淋巴细胞白血病的系统治疗。包括有早期的诱导缓解，然后巩固治疗，大剂量甲氨蝶呤，一些巩固治疗和庇护所预防。然后再回过头来，我们叫再诱导，或者叫延迟强化的治疗，然后再进入维持治疗。整个两年半到三年这样一个系统的治疗，这是母细胞淋巴瘤的一个完整的治疗方案。 那么淋巴瘤跟白血病又有一些区别。比如说白血病只是治疗以后复查骨髓达到缓解，这个病人就缓解了。但是淋巴瘤除了血液、骨髓里得到缓解以外，还要达到肿瘤完全消失的这样一个缓解。比如说纵隔这个大肿物，有的长到超过10公分的大肿物，药物渗进去就比药物直接到血液里杀伤肿瘤细胞这个过程要慢、要复杂，所以治疗起来比白血病更复杂、更难一点。 可以这么说，会治疗白血病的大夫不一定会治疗淋巴瘤，但是治疗淋巴瘤的大夫一定要会治白血病。所以是这样的一个过程，就是说它比白血病的治疗更复杂一些，考虑的问题就要更多一些，治疗的困难程度就要更大一些。 刚才我说的这样一个完整的过程以外，我们儿童医院又采用了叫做“分层治疗”。也就是说除了在早期，对病人的一些病理类型还有早期治疗前的危险因素进行评估，然后还要有一个第八天的治疗的反应性的评估，还要在治疗的三个月和大化疗结束前分别进行评估。而且每个阶段的评估都有它的意义，要对下一步的方案进行调整，通过评估来调整。最初确定的危险因素，在后边要经过评估来调整，这样一套系统的治疗。 当然，还有一些问题，就是他的基因最初也要进行筛查。我们知道白血病和淋巴瘤都跟很多的基因有关系，而这些基因我们叫癌基因，有一部分的基因对预后是非常不好的基因。比如说淋巴母细胞淋巴瘤有一个bcr-abl基因，还有一个MLL基因，都是预后不好的基因。如果他早期就出现了这种基因的时候，他一下子就定位到高危了，他后期就必须按高危治疗，而且尽量地去做骨髓移植才能把他彻底治愈。那要是没有这些基因，他的治疗就完全是按照我刚才说的，规律地去治疗，就能产生一个比较好的效果。如果有这些基因，那他在进入适当的阶段，我们一般在巩固治疗以后就要进行骨髓移植。造血干细胞移植才能达到治愈、减少复发。 这就是针对不同的病人采用不同的方案，采用一个系统的分层治疗方案，才能达到最好的疗效。当然，家长很难让大夫提前在最初就给你定位，因为你的治疗反应怎么样、对化疗是不是敏感，这要在治疗当中才知道，所以在这方面要跟医生沟通。最重要的是要信任医生，让他们给你选择一个最适合你小孩的治疗方案。
Q4:B淋母需用美罗华联合治疗吗 B淋母要不要用美罗华的问题，可以明确地回答，不需要用。因为美罗华它是针对CD20的抗体，而这个CD20它是一个成熟B细胞的免疫标记。包括伯基特淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤，这些肿瘤细胞表面都是有CD20的抗原存在。所以如果有这种抗原存在，你用这个抗CD20的抗体，它通过特异性的结合就把这个肿瘤细胞杀死了。 但是如果没有这种特殊的免疫标记抗原存在，你给了这个药，没有结合点是没有用的。而母细胞淋巴瘤是很少有人有这个CD20抗体的，即使有，我们叫做它在过渡阶段，就是非常弱的一个抗体表现，所以一般我们不主张用。但是如果这个病人他既诊断了母细胞淋巴瘤，他又有很强的CD20的表达，我们叫“交界区”，就是成熟的细胞和母细胞交界区的这部分病人，他如果化疗效果不好的情况下，可以考虑用CD20抗体，但是不是说必须用。
Q5:儿童淋巴母细胞淋巴瘤是否需要鞘注进行中枢预防 淋巴母细胞淋巴瘤要不要做鞘注的问题，就是说一定要做鞘内注射。为什么呢？淋巴母细胞淋巴瘤如果不做鞘注，不做中枢预防，不做大剂量甲氨蝶呤的预防，比如说一开始我没有脑子转移，治疗当中发生脑子转移，在没有“庇护所”预防的早期的治疗，转移率能达到30%到60%。也就是说不同的中心可能有不同的统计数字，可能少的有1/3转移到脑子，而多的地方有多一半的病人都转移到脑子，这是早期的情况。 因为药物很难通过血脑屏障，不是很多药物都能通过，那么就发现大剂量的甲氨蝶呤是可以通过的。运用大剂量甲氨蝶呤去做脑子，我们叫“庇护所“，就是血脑屏障以内的这部分的治疗。 还有就是通过鞘内注射，直接往里打药来预防这个部位的肿瘤细胞的转移。因为肿瘤细胞有一个特性，在血液循环里的肿瘤细胞在受到化疗药物攻击的时候，它有一个向“庇护所”里边转移庇护的这样一个自我保护的能力。如果你不给鞘注，你在全身化疗的时候，这些肿瘤细胞就会跑到庇护所里面去，包括脑子里面、脊髓里面、睾丸里面，它会藏到这些地方去。如果你要是给了一些药物能透入到这些部位，或者打了鞘，它就没地可藏了，所以就不会发生转移。所以一定要鞘注，而且这个鞘注越早越好，我们要求是在上第一剂的激素前。因为所有的母细胞都要在这之前做一个激素的预治疗，大概一周左右的激素预治疗，要在第一剂的激素之前打鞘，这样会是最好的效果。如果你已经用了激素，其实不排除有一些肿瘤细胞已经藏到了你的脑子里。它藏进去以后，藏到很隐蔽的地方，你即使再清除也不会清除得特别干净。尤其是白细胞比较高，肿瘤细胞负荷比较高的时候，它很容易就进到中枢，所以一定要鞘注。 而且这个鞘注一定要是根据不同的危险因素，我们叫中枢神经系统侵犯的危险因素。最开始来的时候如果脑子里什么事儿都没有、很干净，我们叫CNS1，就是完全是清洁的。如果肿瘤长在了头面部，比如说长在脸上、眼眶、鼻咽、扁桃体这些部分，都是在离脑子很近的部位，而且有孔洞能够通到脑子里的这些部位，我们叫CNS2。即使你检查脑子里一点事儿都没有，但是这种状态叫临近器官的侵犯，叫CNS2。这种情况下就要加强鞘注，就要比正常的CNS1多鞘注几次来清除附近的转移的可能性。然后如果已经有脑子转移了叫CNS3，这样又要比CNS2多几次鞘注。 所以要根据中枢的不同状态打不同次数的鞘，才能够把中枢的肿瘤细胞清除得更干净，达到更好的保护作用。让它不得中枢的转移，不引起中枢的复发。这个也是我们儿童医院治疗淋巴母细胞淋巴瘤治愈率比较高的另外一个因素，就是在这儿。除了我们之前系统的评估和分层以外，我们中枢也要分层，也要进行不同的处理，才能达到比较好的疗效。还有大剂量甲氨蝶呤，也是根据不同的中枢状态选择不同的剂量。
Q6:儿童淋巴母细胞淋巴瘤治愈率 淋巴母细胞淋巴瘤跟其他淋巴瘤一样，在儿童是有很大比例的病人是可以治愈的。在我们医院过去治疗的将近200例的淋巴母细胞淋巴瘤，远期的统计，无事件生存率也在80%左右。也就是说，停止化疗，因为化疗两年半到三年，如果我们停止两年多的化疗到五年这个阶段没有任何复发，我们叫“五年无事件生存”，那么这些病人今后复发的机会很少，也就意味着治愈。这样的一个阶段统计的比例在80%左右。 当然，中枢的复发和骨髓的复发还是有的，也有的治疗当中肿瘤细胞耐药，出现治疗当中复发，这些都是有的。但是所有的比例加起来也就是占百分之十几。还有一小部分的病人是因为化疗的合并症，比如说重症感染、败血症这些死掉的也有，治疗当中合并症死掉的也有。但加起来也就是不到20%这样的病人，而长期存活的占到80%。
Q7:儿童复发难治淋巴母细胞淋巴瘤治疗方法 刚才我们实际上说的时候，也说过一些。复发难治性的淋巴母细胞淋巴瘤，它现在治疗要分成两部分。一部分就是说再用化疗药，还有反应。这种也就是说再用化疗，比如说二线的化疗药，能有反应，就是瘤灶还又缩小，而且能再一次达到缓解的，这些病人再治愈的可能性就比较大。所以就可以在他经过化疗达到一个缓解状态的情况下做造血干细胞移植。这种病人还是有一定的比例能够达到一个比较好的疗效。 但是也有一些病人，他经过这么系统的化疗复发了，再给他化疗药就不反应了，给二线药他也不反应了，那怎么办呢？这就指望有新药问世以后，能够避免这个耐药的情况，还有一些抗体的治疗。目前比较成熟的上市的新药有一种叫“奈拉滨”，也是一种类似于化疗和抗体结合的这样一个治疗。这种奈拉滨在国际上上市实际上已经有两三年了，但是中国到现在还没有这个药。我们也有些病人处在这样一种高度耐药的状态，到国外试着用过这个药，有些病人反应还可以。所以这也是有新药问世才能解决。 但是总体来说，如果经过非常严谨的一线治疗、系统的方案治疗，在短时间内或者是治疗当中就复发的，那预后是非常不好的。如果停药，停药一段时间再复发，这种病人再治疗的治愈率还是有一定的比例，但是也比初治要低很多。 专长：小儿血液病特别是小儿淋巴瘤和白血病的临床治疗
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