男性，23岁，经典型霍奇金淋巴瘤混合细胞型病例分析

娟娟

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代问诊于2015年7月7日 北京肿瘤医院宋玉琴 门诊

病史

患者缘于2014年10月开始反复出现颈部淋巴结肿大并高热，当地医院反复行抗炎抗感染治疗，效果不佳，病情进行性加重，遂求治赣南医学院第一附属医院。

行上腹部CT增强显示：脾大（中度），腹膜后淋巴结肿大，最大约2*2cm，颈部增强CT增强：1口咽左侧壁增厚2双侧颈部多发肿大淋巴结，右侧最大约5*6cm,

2014年12月5日行全麻右颈部肿物切取活检术，病理：（颈部）淋巴结，经典型霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。

患者于2014年12月16日，2015年1月1日，1月16日，2月2日共给与ABVD方案化疗2程。

2疗复查盆腹腔CT显示脾脏略缩小，腹膜后淋巴结较前无大变化，评价病情SD。但考虑患者预后不佳，且治疗后LDH复升高，为避免耐药及加强疗效，遂改予行BEACOPP（BE，改用硫唑嘌呤）化疗一疗程。

化疗半个月后，患者再次出现高热、顽固性呃逆，LDH839.7U/L，再次CT评价腹膜后淋巴结略增大，遂给与DICE解救化疗一程，化疗后患者发热、盗汗及顽固性呃逆等症状无明显好转。遂给与“异环磷酰氨+顺铂+达卡巴嗪+泼尼松”方案化疗2程。

2疗后胸、腹腔CT评价：胃小弯曲、腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结缩小，脾脏体积增大无大变化，脾内见多发略低密度灶，符合淋巴瘤脾侵润，余所见无大变化。LGH255.7U/L

2015年6月5日改Gemox化疗一程。治疗期间患者再次出现顽固性呃逆，给与多种药物及方案抗呃逆治疗效果不佳，并间断性发热.

疑问

1.下一步应该怎么办，哪个方案？

2.顽固性呃逆的原因？

3.持续了十天左右发热，退下第二天又热38.5度左右39度，医生说是肿瘤热，有什么好办法控制吗？

4.外周自体干细胞移植什么时间合适？5.脾肿大原因可能是什么，主治医生建议切掉，但是这样不知道效果怎么样，对后期影响也比较大，有更好的办法吗？

答复
1.后续患者可以选择的治疗方案非常有限，常规化疗药物能够可以选择的，包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷等，但是具体方案还是要由主管医生来决定，尤其是复治患者，耐受性比较差，而方案又很强，所以是否能够承受，需要主管医生全面评价。

2.顽固性呃逆，往往是因为膈神经受到刺激或者痉挛所致，诱因很多，呕吐、腹腔肿物刺激都可以，去除病因最重要，可以用胃复安等药物，也可以重要针灸等，顽固性的，也可以找麻醉镇痛科处理，神经阻滞。

3.关于发热，首先要排除感染性的发热，如果已经排除感染性，肿瘤性发热自然是以控制肿瘤为根本。

4.对于霍奇金淋巴瘤，移植前达到部分缓解的病人也是可以进仓的，当然能够达到完全缓解更好。所以，首先病人能够对化疗方案有效，能够达到部分缓解，骨髓无异常，此时可以先采集干细胞，其后继续化疗尽可能接近完全缓解，然后尽快进行干细胞移植。

5.目前脾脏肿大主要考虑淋巴瘤，确实脾脏淋巴瘤化疗达到完全缓解不容易，如果实在效果不佳，其他病灶控制很好，就是脾脏效果不佳，脾脏切除也是可以考虑的。这个手术不大，对人体也没用大的影响，成人时期，脾脏的免疫功能也没有那么重要。

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