【专家说】边缘区淋巴瘤的诊治新进展与最新学术成果

之家小编 · 发表于昨天 21:38

第一百零四期 边缘区淋巴瘤的诊治新进展与最新学术成果

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1 边缘区淋巴瘤（MZL）是怎样的一种疾病

边缘区淋巴瘤是我国最常见的惰性 B 细胞淋巴瘤，每年新发病人有数千例，目前国内约有10-20万的患者群体。边缘区淋巴瘤异质性强，常见的类型有黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤（MALT）、脾边缘区淋巴瘤（SMZL），以及淋巴结边缘区淋巴瘤（NMZL）。值得注意的是，根据最新的世界卫生组织（WHO）分类，还新增了原发性皮肤边缘区淋巴瘤（PCMZL）和儿童结性边缘区淋巴瘤（pNMZL）两种较为罕见的类型。

边缘区淋巴瘤缺乏特异性的免疫组化标记，诊断过程充满挑战。通常，当检测到CD5和CD10为阴性的单克隆B细胞淋巴瘤时，会高度怀疑为边缘区淋巴瘤。有些情况下，边缘区淋巴瘤与淋巴浆细胞淋巴瘤及毛细胞白血病的鉴别不太容易，给病理科专家带来了很大挑战。此外，边缘区淋巴瘤在早期难以被发现，很多患者确诊时已处于疾病晚期。为了提高治愈率，今后我们的研究工作将聚焦在如何更早期的识别高危的边缘区淋巴瘤患者。

2 对于不同亚型的MZL，治疗策略是否有所不同

对于胃边缘区淋巴瘤

若患者处于早期，同时伴有幽门螺旋杆菌（HP）感染，优选抗HP四联疗法。有效率达80%-90%，治疗完成后三到六个月做胃镜评估，如果患者肿瘤消掉，视为治愈，需注意复发风险。假如肿瘤没有缓解，就需要做全胃放疗，也会有很好的控制。对于晚期或HP阴性的患者，首选放疗或者在放疗基础上加CD20单抗类药物。

对于非胃结外边缘区淋巴瘤

如眼眶附属器或腮腺唾液腺的边缘区淋巴瘤，早期手术是首选，若手术彻底且无症状，可观察随访；若手术不彻底或出现局限性症状，放疗可有效控制病情。对于无法耐受放疗的患者，小分子靶向药物，如奥布替尼，也是不错的选择。

淋巴结性边缘区淋巴瘤

如果分期早且肿瘤局限于一个放疗野内时，放疗为首选。若受累范围广泛，则需采用CD20单抗联合化疗或奥布替尼类药物，都可以取得不错的效果。

脾边缘区淋巴瘤

目前国内多数患者通过血液和骨髓检查确诊，切脾治疗是推荐方案。可通过CD20单抗联合或不联合BTK抑制剂达到类似效果。

晚期边缘区淋巴瘤

晚期边缘区淋巴瘤患者是无法治愈的，如果患者出现乏力，盗汗，发热，体重减轻，或者肿瘤造成了一定的压迫症状，或者血细胞减少的情况，就需要积极的干预，以药物治疗为主，包括CD20单抗联合苯达莫司汀、CHOP或CVP方案，以及联合BTK抑制剂，尤其是奥布替尼方案，近年来取得了显著的研究进展。

3 MZL的治疗有哪些新的突破或进展

我们在2024年美国血液学年会上有一项针对边缘区淋巴瘤研究成果的展示，研究对象采用奥布替尼单药，或联合 CD20单抗治疗初诊患者。入组的33例患者在接受该方案治疗后，100%的患者都获得了缓解，超过50%的患者已经达到了完全缓解，而且33例患者在治疗过程中生活质量非常高，没有出现明显的骨髓抑制毒性，没有脱发，没有消化道反应等常见不良反应，在患者不痛苦的情况下，取得了这样好的效果，给边缘区淋巴瘤患者，尤其是初治的边缘区淋巴瘤患者提供了一个全新的策略。值得注意的是，目前随访时间较短，截止到目前，这些患者基本处于持续缓解状态，增强了我们对该方案的信心。

4 新药的应用是否可以避免化疗？效果如何

目前边缘区淋巴瘤的研究非常火热，尤其是奥布替尼获批了边缘区淋巴瘤为适应症，进入了医保，增加了药物的可及性，进而引发了很多研究探讨。奥布替尼单药或者奥布替尼联合 CD20单抗、联合免疫调节剂，在今年的ASH会议、EHA会议，还有欧洲的ESMO会议里都有亮眼的数据呈现，总体缓解率（OR 率）非常高，几乎都是100% ，CR 率也能达到50%-70%的效果。反观传统治疗手段，如CD20单抗联合CHOP、CVP或苯达莫司汀方案，在短期效果上并未展现出明显优势。整体看来，纯靶向的无化疗方案能够以更高的有效率和更佳的安全性，显著提升患者的生活质量，呈现出逐步取代传统化疗的趋势。

但是要注意，对于肿瘤负荷非常大、PET-CT提示代谢值高的患者，在无法完全排除组织学类型转化的情况下，初始阶段可采用R-CHOP等类似化疗方案先控制肿瘤，待病情稳定后，再采用奥布替尼等药物作维持治疗。对于病情进展缓慢、代谢值也不高的边缘区淋巴瘤患者，则适合用无化疗方案来进行治疗。

5 根据最新研究进展，如何看待维持治疗在MZL治疗中的重要性

对于惰性淋巴瘤，尤其是边缘区淋巴瘤，维持治疗是非常关键的治疗环节，对于延长患者的无进展生存期（PFS）具有显著效果，这直接反映了治疗的有效性，意味着患者能够推迟复发时间，有效延长高质量的生活阶段。

对于部分边缘区淋巴瘤患者，尤其是肿瘤负荷非常大的群体，通过维持治疗能够不断加深疗效，改善生活质量。尽管目前欠缺大型的随机对照研究，但美国真实世界的数据显示，约有40%-50%的患者接受了维持治疗，并从中获益。常用的维持治疗方案有 CD20单抗、免疫调节剂和BTK抑制剂等药物，都显示出患者的 PFS 改善了，OS相对稳定。在国内，随着奥布替尼等药物纳入医保，同时，CD20单抗等价格更亲民，使用便捷，不需要反复住院，只需口服，安全性良好，也为患者提供了更多选择。因此，对于晚期、肿瘤负荷比较大的结内、脾边缘区和特殊部位（如球后受累）的边缘区淋巴瘤患者，推荐进行为期一年至两年的维持治疗。

6 ZL复发后如何治疗

边缘区淋巴瘤患者5年的生存率将近90%，但是，仍有20%-30%的患者会在治疗后两年内出现疾病复发（不包括观察期患者）。这类患者两年内疾病复发，总体生存会受到显著的影响，对于这类患者，后续治疗强度可能要加大一些。

对于复发的边缘区淋巴瘤，患者无需太焦虑，治疗武器还有很多。若一线治疗采用的是传统方案，那么在二线治疗中，诸如BTK抑制剂、PI3K抑制剂、双抗类药物、 ADC类药物等，都可以使得复发难治的边缘区淋巴瘤再次获得深度且持久的缓解。

7 MZL的观察和随访建议

边缘区淋巴瘤患者生存时间长，很多患者存活10年，20年，甚至30年，因此，在治疗取得良好缓解且患者无明显症状的情况下，我不主张做影像学检查。对于眼部淋巴瘤患者，在门诊复查时，通过简单的眼部检查，如掰开眼皮观察即可，不一定推荐做磁共振；对于胃淋巴瘤患者，若没有胃痛，胃胀，胃不适，消化道出血反应，也没有必要三个月做一次胃镜。当出现相关症状时，再进行相应的检查并干预治疗，通常并不会影响患者的整体疾病控制。

需要注意的是要坚持长期随访，建议患者，每6到12个月来门诊复查。通过长期的追踪观察，尽早发现疾病复发或者组织学的转化，及时采取相应的治疗措施。

8 MZL的随访检查有哪些

血常规是基础检查，通过血常规，我们可以观察到患者是否存在贫血、血小板降低或淋巴细胞数量异常增加等情况，从而初步判断疾病是否累及骨髓。第二个是免疫球蛋白的监测，如果患者出现单克隆球蛋白增多，也能够抓住复发的征象。还有就是浅表B超检查，通过B超，观察淋巴结的大小和形态，进而判断肿大淋巴结是反应性增生还是恶性淋巴瘤的改变，这些检查能够对患者的总体情况有初步判断，如果高度怀疑复发再去做磁共振、CT，甚至 PET-CT 检查，以获取更为详细和准确的疾病信息。

9 MZL患者心态、饮食和运动的建议

心态方面

惰性淋巴瘤患者要打破负能量的圈子，建立正能量的磁场和信心。惰性淋巴瘤患者90%以上都能实现长期生存，疾病可控，对寿命影响有限。有了这样的信心，患者的整个状态会得到明显的改善。

饮食方面

很多患者会吃冬虫夏草等自认为是补品的东西，其实完全不需要，甚至可能会给肝肾造成一定的负担，对免疫力的提升并没有太大帮助。因此，提倡大家均衡营养，蔬菜、水果、瘦肉、鱼等在不过敏的情况下都可以吃。每次要适量，保持七到八成饱，避免暴饮暴食，不抽烟，少量饮酒，最好不喝酒。

对于运动

强调大家量力而行，在身体和精神都允许的情况下，选择慢跑、游泳、八段锦、乒乓球类的中低强度运动。避免高强度、剧烈的运动，如马拉松式、踢足球、打篮球等。此外，保证充足睡眠，避免过度投入工作、熬夜加班，削弱免疫力，增加复发风险。

10 让MZL患者少走弯路的建议

边缘区淋巴瘤可能发生在身体的多个部位，如胃部、眼部、唾液腺等，患者初次就诊的科室可能并不在血液科。因此，一旦确诊淋巴瘤，建议患者前往血液科，尤其是惰性淋巴瘤专病门诊进行进一步诊疗。目前，同仁医院已开设眼附属器淋巴瘤专病门诊，为患者提供更专业的治疗建议。

边缘区淋巴瘤有时诊断比较疑难，当病理报告不确定时，患者应积极寻求权威病理专家的会诊，以明确病情。明确诊断后，再给予恰当的治疗。因此，准确的病理诊断是关键，选择医生和医院也很重要。

对于眼淋巴瘤，有些学科医生会担心放疗增加白内障的发生率，但现代放疗技术已经相当成熟，目前放疗科医生采用常规甚至减低剂量的放疗，基本上患者没有太多的不良反应。放疗是眼淋巴瘤患者控制疾病的有效手段，因此，推荐眼淋巴瘤患者考虑这种低剂量放疗。对于双眼淋巴瘤，同时口服奥布替尼药物加强对疾病的控制，延缓复发时间。针对这类特殊类型的患者，建议多咨询专业医生，获取多方的意见。

最后，边缘区淋巴瘤对寿命的影响不大，但需要患者长期随访，要跟医生建立密切的联系，通过定期的复查和监测，提早发现复发或者转化的可能。

专家介绍

王亮教授

首都医科大学附属北京同仁医院

血液科主任、主任医师、博士生导师