治疗药物性肝损伤，5 大类保肝药怎么选？

常春藤2027 · 发表于 2024-9-1 22:57:49

药物性肝损伤（DILI）是由化疗、口服药等引起的肝损伤，包括急性、亚急性和慢性肝损伤。其中急性 DILI 是最常见的类型，可分为肝细胞损伤型（以 ALT 或 AST 显著升高为主要表现）、胆汁淤积型（以 ALP 显著升高为主要表现）和混合型。

合理的药物治疗可促进 DILI 患者肝损伤的恢复、防止肝损伤重症化，并降低全因或肝脏相关死亡风险。本文就 DILI 治疗用药及临床选择进行梳理，供大家参考学习。

DILI 的治疗用药

保肝药物

① 抗炎类保肝药物

如异甘草酸镁、甘草酸二铵等，可促进肝损伤恢复、降低 ALT 水平，用于肝细胞损伤型或混合型 DILI。

推荐剂量：异甘草酸镁 0.2 g qd 静脉滴注，疗程 2 周；甘草酸二铵 150 mg tid 口服或 150 mg qd 静脉滴注；

可见肾上腺皮质激素样不良反应、过敏反应、诱发精神病、泌乳、血糖升高等。禁用于严重低钾血症、严重高血压等患者。

② 解毒类保肝药物

如还原型谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸（NAC）等。

• 还原型谷胱甘肽可解毒保肝、促进胆酸代谢、降低 ALT 水平，用于肝细胞损伤型 DILI。

推荐剂量：1.2～1.8 g qd 静脉滴注，疗程 14～30 d。

可见恶心呕吐、腹痛、呼吸困难、咳嗽、头晕、哮喘、头痛、心悸、寒战、胸痛、发热、过敏等不良反应。禁用于妊娠期、哺乳期患者。

• NAC 可用于治疗对乙酰氨基酚所致的固有型 DILI，其静脉注射也可用于药物性急性肝衰竭的治疗。

推荐剂量：50～150 mg/(kg·d)，建议尽早使用。

可见恶心呕吐、瘙痒、支气管痉挛、头痛、头晕、发热、面部潮红、心动过速、低血压、高血压、咽炎、鼻溢、白细胞减少等不良反应。严重呼吸道阻塞、支气管哮喘等患者禁用。儿童不推荐使用 NAC。

③ 肝细胞膜修复类保肝药物

多烯磷脂酰胆碱可促进肝细胞膜恢复、抑制肝纤维化进程、降低 ALT 水平，用于肝细胞损伤型 DILI。

推荐剂量：456 mg（2 粒）tid 口服。

可见胃肠道紊乱、头痛、头晕、心悸、血压升高、心律失常、呼吸急促、咳嗽、哮喘、胸闷、寒战、乏力、过敏等不良反应。

④ 利胆类保肝药物

如熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸等，可利胆保肝、退黄，用于胆汁淤积型 DILI。

• 熊去氧胆酸

推荐剂量：10 mg/kg 口服。

可见胃肠道反应、头痛、胰腺炎、头晕、心动过速等不良反应。禁用于胆道完全梗阻、经常性胆绞痛发作、严重肝病、暴发性肝炎等患者。

• S-腺苷蛋氨酸

推荐剂量：0.5～1 g/d 肌肉或静脉注射，疗程 2 周。

可见恶心、腹痛、腹泻、衰弱、焦虑、头痛、失眠、瘙痒、关节痛、肌肉痉挛等不良反应。禁用于有影响蛋氨酸循环和/或引起高胱氨酸尿和/或高同型半胱氨酸血症等遗传缺陷的患者。

⑤ 抗氧化类保肝药物

如双环醇、水飞蓟素类药物等。

• 双环醇可促进肝损伤恢复、降低肝酶水平，用于肝细胞损伤型或混合型 DILI。

推荐剂量：25 mg tid 口服。

可见腹胀、恶心、头晕、头痛、血小板下降、睡眠障碍、一过性血糖升高等不良反应。慎用于肝肾综合征、肝硬化腹水、食管静脉曲张出血、肝性脑病等患者。

• 水飞蓟素类药物可抗氧化、抗纤维化、降低 ALT 水平，用于肝细胞损伤型 DILI。

推荐剂量：2～4 粒 tid 口服。

可见胃肠道反应等不良反应。

不同类型 DILI 药物的选用

肝细胞损伤型 DILI

• ALT 显著升高的急性肝细胞损伤型、混合型 DILI 患者推荐异甘草酸镁、双环醇，其可促进肝损伤恢复，有效降低急性 DILI 患者的 ALT、AST 水平。

• ALT/AST 升高的轻、中度肝细胞损伤型 DILI 患者，或不伴黄疸的轻、中度肝细胞损伤型与混合型 DILI 患者，可选用其他甘草酸类制剂如甘草酸二铵、复方甘草酸苷，及多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素类药物、还原型谷胱甘肽等。

• 不推荐 2 种及以上以降低 ALT 为主的保肝药物联用。

胆汁淤积型 DILI

严重或恢复缓慢的胆汁淤积型与混合型 DILI 患者，或 ALP 升高的胆汁淤积型 DILI 患者，可选用熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸治疗，以降低 ALP 水平。

混合型 DILI

混合型 DILI 患者，可选用 1 种以降低 ALT 为主的保肝药物，联用另 1 种以改善胆汁淤积为主的保肝药物。

其他注意事项

• 成人药物性肝衰竭患者建议尽早静脉注射 NAC 治疗。

• 糖皮质激素不建议作为 DILI 的常规用药，可用于由免疫介导的伴超敏、自身免疫特征的 DILI。

• 抗肿瘤药物所致的肝损伤可选用异甘草酸镁，可预防高风险因素患者使用含铂类（如顺铂、奥沙利铂）、环磷酰胺、吉西他滨等化疗时引起的急性 DILI。双环醇也可预防抗肿瘤药物引起的肝损伤。

资料来源「SLMC 标准化肝病中心」
参考文献：
[1] 中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南（2024 年）[J]. 中华全科医师杂志,2024.
[2] 肝脏炎症及其防治专家共识 [J]. 中国实用内科杂志.2014,34(2):157-160.
[3] 保肝药物处方审核中国专家共识（征求意见稿）[J]. 中国药师协会,2024.
[4] 抗结核药物性肝损伤诊治指南（2019 年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2019,42(5):343-352.
[5] 肝纤维化诊断及治疗共识（2019 年）[J]. 临床肝胆病杂,2019,35(10):2163-2169.
[6] 胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识 2013[J]. 中国肝脏病杂志,2013,5(1):59.
[7] 保肝药物处方审核中国专家共识（征求意见稿）[J]. 中国药师协会,2024.

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