淋巴瘤大讲堂| 合适的治疗方式是蕈样肉芽肿治疗的关键

之家小编

蕈样肉芽肿（MF）是皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）中发病率最高的一种，也是误诊率较高的淋巴瘤，而且皮肤淋巴瘤在治疗方式上，跟其他亚型的淋巴瘤有着较大的区别，如何科学诊疗和选择合适的药物，才能使患者有更大的获益？北京协和医院血液内科张薇教授在第三届淋巴瘤病友大会上作了《蕈样肉芽肿的诊疗及用药选择》的主题分享，帮助大家了解皮肤淋巴瘤的科学诊疗方式以及新药方案。欢迎感兴趣的病友及家属学习、交流、转发。

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2B期是皮肤淋巴瘤治疗的分水岭

2B期是皮肤淋巴瘤治疗的一个重要分水岭。由于我们与皮肤科长期保持紧密合作，一旦发现患者处于早期阶段，我们会及时将其转诊至皮肤科。皮肤科医生在照光治疗方面有着丰富的经验，包括电子束和局部放疗等手段，这些都对早期患者非常有效。然而，当病情进入2B期及以上时，一定需要血液科的介入治疗，因为从生存曲线来看，当病情进入晚期（如4期），五年内高达70%的患者面临死亡风险，其中感染是导致死亡的主要原因之一。

早期皮肤淋巴瘤局部用药疗效不错

在皮肤淋巴瘤的靶向治疗中，局部应用激素和氮芥类药物等是一种有效方法。与全身口服药物或干扰素治疗相比，局部用药在早期阶段显示出更高的疗效（高达73%），且副作用相对较小。因此，我们不应认为在早期阶段必须使用强效药物，因为局部用药同样有效，且成本更低、副作用更少、疗效更佳。

皮肤淋巴瘤治疗倡导单药化疗

过去，皮肤淋巴瘤的治疗手段相对有限，但如今已有更多选择。对于早期患者，局部用药已显示出良好的疗效。而对于晚期患者进入血液科治疗时，全身用药成为主要手段，其中表观遗传学药物如中国的西达本胺和国外的罗米地辛等应用广泛。此外，单抗药物如BV以及即将上市的CCR4抑制剂（莫格利珠单抗）也为治疗提供了新的选择。虽然CD52单抗在某些情况下（如异基因移植前）具有较好疗效和较低的感染风险，但在日常治疗中并不常用。

在化疗方面，我倾向于采用单药化疗方案。对于大部分淋巴瘤，许多淋巴瘤医生习惯于采用全身化疗，但我认为对于皮肤淋巴瘤来说，单药或单靶向加单药的治疗策略更为合适。

这张图表主要展示了单药治疗的效果。有些医生可能会认为单药治疗容易导致复发，但实际上，选择合适的药物和时机进行单药治疗可以取得良好的长期缓解效果。尽管某些化疗方案在短期内具有较高的有效率（如达到80%），可长期来看，由于药物毒性和疾病特性的影响，复发和进展的风险仍然存在。皮肤淋巴瘤与其他肿瘤在生物学特性上存在差异，因此我们需要更加谨慎地选择治疗方案。在实际应用中，我们发现脂质体阿霉素等单药治疗方案在有效率和缓解时间方面并不逊色于复杂的化疗组合。

各种新药对皮肤淋巴瘤的治疗效果分析

针对皮肤淋巴瘤的治疗，我们对各种新药的效果进行了深入的分析。其中，CD30单抗与甲氨蝶呤和阿维A酸相比，展现出了长达四个月的持续缓解效果。这一缓解期不仅严格，而且特别适用于皮肤淋巴瘤的治疗。此外，我们强调每次治疗都必须从四个维度进行全面评估，并严格执行TNMB检测，以确保对病情进展的精确把握。不同受累部位需采用不同的药物治疗策略，这对治疗效果至关重要。在如此严格的有效率标准下，CD30单抗的疗效相较于常规用药有了显著提升。特别是在肿瘤期及难治复发阶段，使用CD30单抗后，患者的缓解期可能延长至一年多，极大地改善了患者的生存质量。

值得注意的是，由于不同部位CD30的表达差异显著，因此我们现在对CD30的表达不再过分关注。甚至在某些情况下，尽管病理活检结果显示CD30为阴性，但使用CD30单抗依然有效。

此外，CCR4抑制剂作为一种趋化因子抑制剂，通过阻断利于肿瘤生长的因子进入肿瘤组织，发挥治疗作用。其疗效与西达苯胺等药物相比，优势毫不逊色，尤其在晚期皮肤淋巴瘤患者中疗效卓越。同时，其安全性也得到了良好的验证。

至于PD-1抑制剂，尽管在大细胞转化时部分皮肤淋巴瘤患者会高表达PD-L1，使用后可能出现全身水肿等炎性反应，但并非必然导致病情恶化。实际上，这些反应并不一定意味着病情恶化，有时患者在后续治疗中仍能取得良好的疗效。因此，在特定情境下，医生可能会建议患者使用PD-1抑制剂，但在早期阶段可能并不适用。

皮肤淋巴瘤患者异基因移植应选择非清髓方案

对于所有需要进行异基因移植的患者而言，他们往往处于疾病较为晚期的阶段，且多数为中老年患者。鉴于患者群体中普遍存在的皮肤病变，我们在预处理阶段选择了毒性相对较低的治疗方案。这是因为，皮肤淋巴瘤患者在进仓时皮肤状况较为脆弱，过度强烈的免疫抑制可能导致感染风险增加。

我们发现，经异基因移植后，超过半数的患者实现了5年以上的生存期，这一数据充分证明了异基因移植在治疗皮肤淋巴瘤中的有效性。因此，当医生建议患者进行异基因移植时，患者应积极考虑并采纳这一治疗方案。

蕈样肉芽肿病人有必要做PET-CT检查吗？

在某些治疗节点，特别是当存在淋巴结和脏器病灶时，PET-CT的准确性无疑优于常规查体和皮肤科常用的皮肤镜或超声检查。对于皮肤外病灶的发现，虽然普通CT和超声也可以作为选择，但PET-CT无疑更为优越。当大细胞转化发生时，病灶淋巴结和脏器的代谢活动会增强，表现为影像上的高密度区域，这提示着增殖活动的旺盛。而这一代谢值超过14时，我们应高度怀疑大细胞转化的可能性。因此，在经济条件允许的情况下，PET-CT在指导治疗方面具有重要作用，对于医生来说具有特殊意义，尤其是在确定疾病分期时。在关键时刻，为了选择最合适的治疗方案，我们仍会建议患者进行PET-CT检查，以全面了解病变情况。

7、皮肤淋巴瘤病人的生活质量需要更多关注

据美国相关调查显示，高达80%的皮肤淋巴瘤患者患有抑郁症，我深感我诊治的患者中，这一比例可能更高。这背后的原因，我想大家都能心领神会。

对于患者而言，瘙痒比疼痛更难以忍受。疼痛可以通过不断更新迭代的止痛药来缓解，但瘙痒却缺乏特效药物，往往严重影响患者的睡眠质量。

我深知，患者自身在面对工作和社交时，由于外貌的变化，内心往往承受着巨大的压力，但我始终鼓励患者积极面对生活，重新融入工作和社交。实际上，他们的工作能力并未受到任何影响，但外观的改变却成为他们融入社会的障碍。因此，提高皮肤淋巴瘤患者的生活质量，无疑是一个至关重要的问题，需要我们共同关注和努力解决。

8、皮肤淋巴瘤的治疗目标是争取最长时间的缓解

在此，对本次讨论的内容进行简要的总结。首先，精准诊断至关重要。患者可考虑咨询多家医院，对分期存在异议时，应及时向医生提出。皮肤淋巴瘤的分期有时颇具挑战性，因此偶尔会出现分期错误的情况，然而，分期的重要性不容忽视。

其次，皮肤淋巴瘤的治疗应遵循慢病管理原则。多数患者处于带瘤生存状态，除异基因移植外，几乎不存在治愈可能，病情可能反复进展。因此，我们应致力于实现最长的缓解期，通过个体化调整药物，使每种药物的效果最大化，即实现最长时间的缓解。

此外，需要特别强调的是，每次治疗进展时，都应重新进行四维度评分和TNMB分期。皮肤淋巴瘤的治疗需要多学科协作，皮肤科在临床诊断和疾病分期评估的专业知识和经验对我们尤其重要。未来，随着更多新药的涌现，皮肤科的作用将更加凸显。

最后，早期应简化治疗策略，避免过度用药。并非药物用得越多效果就越好，当然，也不能拖延治疗。目前，许多药物为纯口服或单个靶向药，毒性较低，副作用也较小。适时采取治疗措施并不意味着过度治疗，但应避免习惯性地为皮肤淋巴瘤患者使用过多药物。同时，缓解期的随访亦十分关键，病情稳定的患者可由皮肤科继续随诊。

编辑：喵喵