代问诊于2015年8月19日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 病史：高血压10年，患病后血压正常。家族史：一姐姐12年前患非霍奇金淋巴瘤（具体分型治疗方案不详），现康复。 平素身体健康，患高血压10年，坚持服用络活喜，血压控制较好。 2014年2月开始出现体重逐渐减轻10余斤，高血压症状逐渐消失（后停用降压药），多次体检未查出原因。 2015年10月开始高热（体温达39度以上）。 2014.10.09 petct提示：脾大，代谢不均匀性增高（SUVmax4.6）；纵膈、肠系膜区、腹膜后多个稍大淋巴结（最大直径约1cm,SUVmax5.3），代谢活跃；中轴骨及所见四肢长骨近段骨髓代谢弥漫性增高（SUVmax2.5）。 入院查WBC5.24×10︿9/L,Hb80g/L,LDH510U/L,B2-微球蛋白MG：3438ug/L,Coombs（4+）。患者入院后贫血、低白蛋白症状逐渐加重，并出现黄疸等自身免疫溶血症状，多次骨髓穿刺未发现阳性结果。2014.10.24行脾脏切除术。病理明确诊断弥漫大B细胞性淋巴瘤（ⅣB期，non—GCB型）。 2014.11.03开始采用R-CHOP21方案化疗（分别于第3、4、6、7次化疗时腰穿+鞘注） 2015.01.26四疗后petct提示：“淋巴瘤脾切除+化疗”后，脾区结节，代谢活跃，拟术后炎性肉芽肿形成与肿瘤复发鉴别，以前者可能性大，请结合临床；与2014-10-09本院PET/CT对照，原“纵膈、肠系膜区、腹膜后淋巴结”基本消失，以上提示治疗效果好； 2015.04.01完成全部八个疗程治疗。 2015.07.03复查petct提示：全身petct未见异常高代谢灶。 目前患者体重恢复，每周2次日达仙，因有高血脂和骨质疏松，正在服用立普妥，罗盖全和钙尔奇。
疑问 1.复查一般间隔多久进行一次？一般复查哪些项目？ 2.对于患者每次化疗前查的LDH和B2微球蛋白的值有什么指导意义？详见附表（比如高于多少或者呈现一个什么样的动态趋势就该引起重视进行进一步检查） 3.如选择美罗华维持，什么样的频率为宜？杨主任的建议？（有的医生建议3-4月一次，有的医生建议是每半年一次，维持2年） 4.是否建议现在康复期进行自体移植，或者提取干细胞储备？ （有的医生建议要康复期可以自提干细胞移植） ，自体移植的必要性？？？ 5.主治建议可每天服用沙利度胺（反应停），是否可行？杨主任如何看？有无必要？
答复
1.按照目前淋巴瘤治疗指南的要求，治疗达到完全缓解后，应每3-6个月复查一次，复查包括：胸部CT，腹部B超，全身骨扫描，必要时全身PETCT。这些检查可以调整、加减，但尽可能把患者病变部位的变化检查清楚；血液检查包括血常规，肝肾功，乳酸脱氢酶，B2微球蛋白。如果有骨髓受累，还需要做骨髓穿刺，分别送检骨髓涂片，免疫分型，染色体等。如果有中枢神经受累，还需要做脑脊液检查。
2.在化疗前前或者复查中，检查LDH和B2微球蛋白是了解病情有无变化，这两个指标常常与病情消长有关，并且抽血检查方便，结果稳定；但他们只是各种检查指标（如上所述）中的一部分，并不是唯一的或必不可少的指标。在观察这两个指标时，如果动态观察有上升或下降的趋势，反应病情变化的意义更大一些，如果在正常范围内波动，不必过分解读。
3.关于维持治疗，对于弥漫大B细胞淋巴瘤，在完成标准的治疗后，已经达到完全缓解，又没有高危因素的病例，目前没有共识或指南要求必须维持治疗。对于有些预后不好的弥漫大B细胞淋巴瘤亚型，在完成标准的治疗后，如果不愿意做自体干细胞移植，可以适当做些维持治疗。个人认为对于弥漫大B细胞淋巴瘤的维持治疗，单药美罗华可能强度不够，最好用R-CHOP方案，三个月一次，维持治疗一年，如果病情稳定，停止治疗观察。
4.弥漫大B细胞淋巴瘤是一种侵袭性淋巴瘤，恶性度高，如上所述对于本病，在完成标准的治疗疗程后，已经达到完全缓解，但有高危因素的病例，建议行自体干细胞移植，以巩固疗效，达到长期完全缓解。本例从传来的资料看，诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，四B期，non-GCB型，年龄60岁，未见分子生物学检查异常结果，无骨髓受累，无中枢神经系统受累，无睾丸受累，高危因素不明显。因此，自体移植的必要性不是很强，除非个人有强烈要求。因此，仍建议采取上述维持治疗的方案治疗延长一年，此后如果病情稳定，停止治疗观察。
5.沙利度胺对于惰性淋巴瘤有一定的维持治疗作用，有不少文献报道，对于弥漫大B细胞淋巴瘤治疗的报道不多，也可以尝试，观察。每晚75-100mg口服，连服3周，休息一周。对于老年患者需要预防便秘和血栓，加服适当的药物。
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发表于 2015-9-8 18:24:01
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