代问诊于2023年7月17日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，61岁 2023.2.18患者因腹痛就诊于医院行CT：肠套叠，提示小肠套叠伴梗阻考虑，请结合临床，必要时增强扫描；脾脏占位性病变（最大径5.5cm）；左肾囊性灶（直径1.3cm）。 2023.2.21 医院行“小肠肿物”切除，肠黏膜被覆上皮完整，黏膜固有层、黏膜下层、浅肌层内见恶性肿瘤(大小3.2*2*0.7cm)，倾向低分化腺癌，不除外转移性，待石蜡及免疫组化明确诊断。 2023.3.5温州医科大学附属第一医院行PET/CT：1.两侧脑室脉络丛区高代谢灶（SUVmax16.7，大小2.8*1.2cm），胃壁多处增厚伴代谢增高（SUVmax17，大小3.0*1.1cm），胃周、肝门胰头周、肝胃间隙、腹膜后、右下腹部肠系膜区多发淋巴结（SUVmax16.3，大者短径1.5cm），左侧腋窝多发高代谢淋巴结（SUVmax13.2），脾脏高代谢肿块（SUVmax24.6，大小5.4*4.3cm），L4、左侧坐骨高代谢灶（SUVmax15.7），均考虑淋巴瘤累及，Deauville评分5分。（纵膈血池SUVmax1.9；肝脏SUVmax2.8） 2023.3.7 病理诊断（小肠肿物）：补充报告：结合形态学及免疫组化结果，“小肠”高侵袭性非霍奇金B细胞淋巴瘤，符合弥漫大B细胞淋巴瘤(non-GCB型)，建议进一步做BCL2、BCL6、Cmyc基因FISH检测除外高级别B细胞淋巴瘤。肠周少量脂肪组织内未检到淋巴结。 2023.3.9医院行超声：1.左侧甲状腺结节TI-RADS 3类；2.主瓣、二三尖瓣轻度返流。 2023.3.13 医院病理会诊（小肠）；高侵袭性B细胞性非霍奇金淋巴瘤，免疫组化提示弥漫大B细胞性，非GCB型，双表达病BCL2，cMyc，表达CD5。注：必要时先加做cMyc基因FISH检测。 2023.3.14 行头颅MR平扫十增强+弥散(3D)(3.0T)(头颅)： 两侧侧脑室内异常信号灶，左侧侧脑室后角室管膜下强化，淋巴瘤考虑，请结合临床。两侧侧脑室旁、半卵圆中心、额顶叶皮层下多发脑白质高信号，Fazekas 1级。附见：两侧乳突少许炎症。 2023.3.13 医院：脑脊液检查(CSF)：有核细胞103/μ1。脑脊液糖、氯、蛋白测定：脑脊液蛋白0.550g/L。 2023.3.15医院骨髓活检：骨髓造血组织三系增生。庆春免疫：CD5(T细胞+，散在)，CD20(B细胞+，散在)，CD3(T细胞+，散在)。 2023.3.15医院细胞学：（左舌段肺泡灌洗液）未见肿瘤细胞。（左舌段气管镜刷片）未见肿瘤细胞。 2023.3.15-16医院予以第1周期 利妥昔单抗（500mg）+CHO方案（剂量：环磷酰胺1g d1，表柔比星脂质体40mg d1，长春地辛4mg d1）。（出院小结：因患者胃多发溃疡，故停用地塞米松调整方案；） 2023.3.16-20化内镜+病理诊断（A：胃体远端前壁*4；B：胃体上端后壁*3）：胃体多发溃疡。病理诊断：(胃体远端前壁)异常淋巴样细胞浸润，淋巴瘤首先考虑，HP-。 2023.4.7 医院予以第2周期 R-CHOP方案联合泽布替尼。(剂量：利妥昔单抗500mg d0，环磷酰胺1g dl，表柔比星脂质体40mg dl，长春地辛4mg dl，地塞米松20片 d1 5)。（出院诊断：弥漫大B细胞淋巴瘤non-GCB型 IV期A组 IPI 5分；二代测序检测到IGHV突变阳性，MYD88、CD79B、KMT2D、TP53突变阳性，PIM1、PIM2、TBL1XR1突变阳性）。 2023.4.10医院予以腰穿+鞘注(地塞米松5mg+阿糖胞苷50mg+甲氨蝶呤15mg)。 2023.4.10医院脑脊液糖、氯、蛋白测定：脑脊液氯120mmol/L； 脑脊液葡萄糖2.8mmol/L；脑脊液蛋白0.330g/L。 2023.4.28医院行腰穿+鞘注(阿糖胞苷50mg+MTX10mg+地塞米松5mg)。 2023.4.29医院脑脊液糖、氯、蛋白测定：脑脊液122mmol/l，脑脊液葡萄糖3.7mmol/l，脑脊液蛋白0.180g/L。 2023.4.30医院予以第3周期 R-CHO方案联合泽布替尼。(剂量：利妥昔单抗500mg d0，环磷酰胺1g dl，表柔比星脂质体40mg dl，长春地辛4mg dl )。 2023.5.2 医院行电子胃镜检查诊断（活检部位：胃窦*1，胃体*1）：慢性非萎缩性胃炎（伴糜烂），胃体溃疡疤痕。 2023.5.22医院新冠检测：新型冠状病毒血清抗体IgG阳性，新型冠状病毒血清抗体IgM阴性，新型冠状病毒RNA阳性，ORF基因Ct值 28 N基因Ct值 27。患者发热，予以哌拉西林他唑巴坦钠抗感染，新冠病毒感染，予以口服奈玛特韦抗病毒治疗。 2023.5.22医院予以腰穿+鞘注(阿糖胞苷50mg+MTX10mg+地塞米松5mg)。 2023.05.23 医院脑脊液糖、氯、蛋白测定：脑脊液氯 123 mmol/L，脑脊液葡萄糖3.7 mmol/L，脑脊液蛋白 0.170g/L。 2023.5.30医院予以第4周期 R-CHO方案联合泽布替尼(利妥昔单抗500mg d0，环磷酰胺1g d1，表柔比星脂质体40mg d1，长春地辛4mg d1)。 2023.6.20 医院行超声：1.左侧甲状腺结节TI-RADS 3类；2.左室舒张功能减退 主瓣返流（轻度+）二三尖瓣轻度返流。 2023.6.21医院行PET/CT：1、淋巴瘤化疗4周期后，左侧侧脑室后角旁稍高密度结节（大小1.0*1.7cm），FDG代谢增高（SUVmax17.6），考虑淋巴瘤浸润 (肿瘤活性存在)，病灶周围伴水肿；脾内低密度灶（大小1.4*2.0cm），FDG代谢略增高（SUVmax3.1），考虑淋巴瘤浸润可能；胃腔充盈欠佳，胃体远端及胃角部胃壁稍增厚， FDG代谢略增高（SUVmax2.5），不除外肿瘤浸润可能，建议结合胃镜检查结果；部分小肠切除术后改变，盆腔内部分小肠条状FDG代谢增高（SUVmax6.9），考虑炎症可能，建议内镜随访；余全身 (包括脑) PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶。2、双肺支气管病变，双肺散在纤维增殖灶；右肝钙化灶；左肾囊肿。（肝血池SUVmax2.3；纵膈血池SUVmax1.6）。 2023.6.21 医院予以替雷利珠单抗（200mg d1）+第5周期CHOP方案联合泽布替尼（剂量：环磷酰胺1g dl，表柔比星脂质体40mg d1，长春地辛4mg d1，地塞米松15mg d1-d5)。 2023.6.22医院生化：白细胞1.87*10^9/L，中性粒1.45*10^9/L，红细胞2.8*10^12/L，血红蛋白92g/L，血小板145*10^9/L，谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶30U/L，乳酸脱氢酶175U/L， C反应蛋白0.5mg/L。 2023.7.12 医院行超声：1.左侧甲状腺结节（大小0.4*0.3*0.3cm）TI-RADS 3类；2.左室舒张功能减退，主瓣返流(轻度+) 二三尖瓣轻度返流；3.右肝钙化斑；胆囊息肉；脾内低回声团（大小2.6*1.4cm），浸润灶考虑；4.右肾囊肿（大小0.7cm）。 7.12医院脑脊液：脑脊液氯125mmoI/L，脑脊液葡萄糖3.4mmoL/L，脑脊液蛋白1.210g/l ↑红细胞20800/μl 外观红色，清晰度浑浊，有核细胞17/μl ↑ 潘氏试验，阴性。 7.13医院头颅MR平扫+弥散；左侧侧脑室后角室管膜下见斑片异常信号灶，T1WI呈稍低信号，T2Wl呈稍高信号，DWI呈高信号。脑室、脑池系统未见明显扩张。两侧侧脑室旁、半卵圆中心、额顶叶皮层下可见散在斑点状异常信号灶，T2Wl呈高信号，T1WI呈等信号，DWI呈等信号，余脑实质内未见明显异常信号区。脑沟未见明显增宽。中线结构居中。 诊断结果:左侧侧脑室后角室管膜下异常信号灶，淋巴瘤考虑，对比2023-05-03MR范围增大，请结合临床。两侧侧脑室旁、半卵圆中心、额顶叶皮层下多发脑白质高信号，Fazekas 1级。附见:两侧乳突少许炎症。垂体后部小囊性灶。
疑问 1、根据患者5周期的治疗（预8周期）及4疗后的评估结果，请主任做出疗效评价？ 2、根据二代测序基因及PET/CT，核磁结果，主治医生建议更换其他方案，请主任给出下一步治疗方案的选择，接下来的治疗原方案PD-1+CHOP+泽布替尼是否可行？如不支持原方案，需要更换什么方案？建议一共完成几周期治疗？ 3、结疗后是否需要衔接自体干细胞移植？患者获益如何？若建议，几疗后采干为佳？ 4、若不需要移植，之后是否需要维持治疗？维持方案有哪些选择？建议维持多久？ 5、此患者预后如何？结疗后有哪些注意事项？
答复 1、根据患者4疗后PET评估及5疗后MRI结果，全身疗效PR（接近MCR）但脑部PD，总疗效PD。 2、二代测序示：MCR亚型伴P53突变，目前全身疗效尚好，脑部病变为主，建议选MATRix/DA-TEDDi-R方案加强脑部治疗，奥布替尼，来那度胺或维奈克拉维持（结合血象调整剂量） 3、患者DLBCL，Ⅳ期，双表达（未见FISH结果），多发结外病变，CNS受累.MCD亚型伴P53突变，建议中枢病变基本控制后衔接自体干细胞移植+CarT治疗，后用靶向药维持，目前如外周血IGH重排阴性可以采干及采淋巴细胞备用。 4、维持治疗时间可用外周血ctDNA监测指导，一般建议维持1-2年。 5、患者5月新冠阳性，建议脑脊液复查时同时做脑脊液新冠检查。 6、患者4疗后全身未达明确CR（脾局部高代谢，胃壁局部增厚代谢稍高）脑部病变进展，结果第3条所述不良预后因素，建议选较积极方案治疗，争取获得完全缓解并加强缓解深度。 
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发表于 2023-11-1 16:18:34
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