运动对肿瘤康复及防治的探讨及建议

秋识 · 发表于 2023-11-1 12:00:32

【摘要】

近年来，恶性肿瘤已成为严重威胁人类生命健康的公共卫生问题，其发病率和病死率呈逐年上升趋势，已成为严重危害人类生命与健康的常见病。经常运动对健康的益处已经被临床医学领域所认可，合理的运动对肿瘤患者存在积极作用，可直接影响肿瘤的发病率和进展，降低肿瘤患者的复发率和病死率。本文重点综述了近年来国内外关于运动与肿瘤研究的最新进展，总结归纳了一些有关运动预防肿瘤发生、发展及促进肿瘤患者康复的研究，并对当前国内外提出的一些关于运动防治肿瘤的机制进行探讨，虽然其作用机制并不完全清楚，但可能与调整免疫、增加自由基的清除以及增加机体对胰岛素的敏感性等有关。本文还对肿瘤患者运动康复管理提出建议，如推荐肿瘤患者的运动类型、做好运动风险筛查与评估以及充分利用移动互联网技术等，全流程管理患者运动康复，提示使用运动疗法对肿瘤患者进行干预已成为医务人员的重要任务，为科学、合理地防治肿瘤、促进肿瘤患者的康复提供理论依据。

关键词：运动；肿瘤；预防；治疗

文章来源：李增宁,鲁徐宁,宋菲.运动对肿瘤康复及防治的探讨[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2023,10(3):330-335.

【正文】

近年来，恶性肿瘤对人类健康的威胁日益严重，是危害人类生命与健康的重大公共卫生问题，恶性肿瘤可合并营养不良、出血性疾病和梗阻性疾病等多种合并症[1-3]，已成为继心脑血管疾病之后导致人类死亡的第二大病因[4]。而运动作为一种行为方式也同样影响着肿瘤的发生、发展，目前已经观察到运动与女性生殖系统肿瘤、泌尿系统肿瘤等多种肿瘤风险的降低有关，见图1。运动疗法是肿瘤患者最易行、最方便的预后改善措施之一，被诸多肿瘤康复指南所推荐。在肿瘤治疗期间和康复期，运动对生活质量和焦虑等均有积极的影响，同时还可减少肿瘤复发及共患心血管等其他疾病的风险[5-6]。本文主要对运动预防恶性肿瘤的发生、发展及促进肿瘤患者康复等方面进行综述，探究运动对肿瘤患者的价值，为科学、合理地防治肿瘤、促进肿瘤患者的康复提供理论依据。

1 运动对肿瘤防治及康复的价值

1.1 降低某些肿瘤发生风险

研究证明每周运动超过2小时可有效减少肿瘤发生的风险[7]。巴西进行的一项队列研究表明，定期运动可减少消化道肿瘤的发生，可作为一种保护因子作用于肿瘤患者的免疫系统，通过调节sCD40/sCD40L通路，提高肿瘤相关巨噬细胞的抗肿瘤能力[8]。Saint-Maurice PF等[9]研究了运动与子宫内膜癌之间的关系，与长期不运动的女性相比，保持高运动水平或增加运动水平的女性患子宫内膜癌的风险降低19%~26%，无论是在整个成年期(15~61岁)保持运动，还是在成年后期(40~61岁)进行运动，都可降低子宫内膜癌的发生风险，该结论提示较高的运动强度与较低的肥胖风险之间有关系。韩国一项纳入220357例研究对象的研究表明每周超过20min的高强度运动可预防胰腺癌，未发生胰腺癌的受试者比发生胰腺癌的受试者具有更高的运动强度及代谢状况，持续6~7d的高强度运动可显著降低胰腺癌的发生风险[10]。

运动对代谢健康的有利影响，除了有效控制体重外，还可改善胰岛素敏感性，减轻慢性炎症、氧化应激和DNA损伤来预防肿瘤的发生。Li Y等[11]进行了关于运动与膀胱癌风险关系的研究，观察到绝经后女性总运动水平(HR=0.74，95%CI=0.59~0.94，P=0.02)、步行(HR=0.79，95%CI=0.63~0.98，P=0.03)和中高强度运动(HR=0.76，95%CI=0.61~0.94，P=0.02)与膀胱癌发病率均呈剂量-反应负相关，运动可能在膀胱癌的一级预防中发挥潜在作用，但该研究涉及有关研究对象的运动信息大多是基于自我报告的问卷，这可能会存在测量误差，需采用更加客观及标准化的方法来验证运动与肿瘤发生之间的关系。后续的研究还需扩大人种及肿瘤的类型，进一步去验证运动是否可以预防更多类型肿瘤的发生。

运动与降低肿瘤风险有关的潜在机制还可能包括降低胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor 1，IGF-1)及性激素水平；改善胰岛素代谢以及降低连接肽的浓度、提高胰高血糖素的分泌从而降低肿瘤风险；运动还可通过降低瘦素和其他肥胖相关的细胞因子，改善胃肠道微生物群的组成和多样性等预防肿瘤的发生[12]。

运动预防肿瘤的观点也存在不同的意见，Xian W等[13]使用两样本孟德尔随机化方法分析了全基因组关联研究(genome-wide association study，GWAS)中有关运动和肺癌的汇总数据，得出相反结论：较高的运动强度不会降低肺癌风险且与肺癌发生的风险不存在因果关系，但该研究收集的数据主要来自欧洲地区，在结论的推广上会产生一些限制。因此，未来的研究应尽可能涉及世界更多地区进行探究。

综上，适度运动对预防肿瘤很重要，但关于运动对肿瘤患者的预防作用存在不同的结论，需进一步研究运动预防肿瘤的机制，探究相应的运动类型及运动强度是否可以预防更多种类肿瘤。

1.2 抑制肿瘤进一步发展

尽管放化疗等疗效已经确定，但同时会对患者的免疫功能、心血管系统、代谢水平等方面产生消极影响。运动是肿瘤治疗中的重要辅助疗法，在肿瘤治疗期间实施定期的有氧运动及抗阻运动[14]，可改善临床结局、提高患者生活质量，更快地恢复与治疗相关的并发症[15-16]。运动可与抗肿瘤免疫疗法相结合，调节免疫系统且不会造成患者免疫抑制，对肿瘤内免疫细胞增殖有积极的影响，从而抑制肿瘤生长[17]。在多项肺腺癌[18]、皮肤肿瘤[19]和乳腺肿瘤[20]的小鼠动物模型中证实运动可刺激细胞凋亡;细胞实验证实运动对培养的雌激素受体阳性乳腺癌细胞[21]和前列腺肿瘤细胞[22]的淋巴结转移也会产生促凋亡作用。

一项随机对照试验探讨了渐进式放松运动对肺癌化疗患者治疗相关症状及自我效能的影响，结果显示渐进式放松练习可有效促进肿瘤患者症状管理，提高患者生活质量[23]。同样，一项对新诊断前列腺癌的男性身体活动干预的研究同样表明运动可改善前列腺癌某些症状和生活质量[24]。规律的有氧运功和抗阻运功可降低肿瘤合并症的发生风险，其作用机制包括改变乳腺肿瘤患者体内MOTS-c(一种线粒体衍生多肽)水平，进而对新陈代谢和运动能力产生有益影响并可刺激葡萄糖利用、脂肪氧化和减轻炎症反应，从而预防代谢疾病[25]。Hiensch AE等[26]支持抗阻训练和高强度间歇训练可部分减轻乳腺肿瘤患者化疗期间炎症反应，即白介素-6(interleukin-6，IL-6)和可溶性T细胞表面糖蛋白CD8a链(T-cell surface glycoprotein CD8 alpha chain，CD8a)，从而降低干预后的疲劳程度，但这仍需要更多的研究来明确运动对其他免疫细胞亚型的影响及与肿瘤生长的联系。也有研究者通过动物实验验证，化疗期间的抗阻运动和有氧运动对乳腺肿瘤的抑制作用可能有益于自然杀伤(natural killer cell，NK)细胞活性，增强淋巴细胞的增殖，提高淋巴因子激活杀伤(lymphokine-activated killer，LAK)细胞的活性，同样这也需要更大样本量的研究来证实这一发现并确定其临床潜力[27]。

运动抑制肿瘤进一步发展的机制可能包括降低抗凋亡蛋白B淋巴细胞瘤-2基因(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)水平，并刺激促凋亡蛋白Bax、Bak和腺苷酸活化蛋白激酶通路(AMP-activated protein kinase，AMPK)[28-29]，运动可重塑脉管系统，直接调节免疫反应，减轻炎症反应。运动上调产生促血管生成因子、促进肿瘤血管生成、增加微血管密度和灌注。增加血管灌注可改善化疗对靶细胞的输送，并使NK细胞和T细胞更好地浸润肿瘤[30]。

综上，运动是一种辅助肿瘤患者康复的方法，已被证明可改善肿瘤患者相关症状，治疗相关不良反应，但有临床意义的改善需要进一步的随机对照试验来证实，且需要更多的前瞻性、标准化和对照性的临床研究对运动的强度、持续时间和频率进行探究。

1.3 改善患者心理躯体症状，促进肿瘤患者康复

肿瘤本身及其治疗手段给患者躯体和心理带来的不良影响日趋受到重视，而运动对肿瘤患者的康复作用不但可以减少和恢复患者因肿瘤本身及治疗过程所造成的躯体残疾、功能受损、心理障碍等，还可一定程度上帮助患者恢复职业和社会功能[31]。Huo H等[32]探讨了个性化康复训练对乳腺癌患者的术后康复的影响，发现个性化康复训练减少了乳腺癌患者术后上肢并发症的发生，提高了患者的免疫功能、肩关节活动度和上肢功能，改善了患者的日常生活能力和生活质量，促进了乳腺癌患者疾病的预后。Messaggi-Sartor M等[33]探究了卵巢癌患者诊断前后运动与预后水平的关系，分析了包括1461例确诊为侵袭性、上皮性卵巢癌的女性运动情况的数据，发现在卵巢癌诊断后进行运动与更好的预后有关，这是临床上少见的关于诊断前后运动促进康复的研究。Renman D等[34]继而探究运动影响结直肠癌患者预后的机制，共收集到瑞典109792例参与者生活方式相关数据，与没有运动的参与者相比，每周运动>3次与肿瘤前部和中心的CD8+T细胞密度较高，这说明运动可能促进CD8+T细胞在结直肠癌肿瘤微环境中的浸润，该研究提供了一些关于运动如何改变结直肠癌预后的证据。

有研究认为运动会增加多巴胺的分泌，通过调节多巴胺系统来抑制肿瘤的进展[35]。使用特定的激动剂激活多巴胺水平可用来治疗肺癌，且多巴胺水平的提升对乳腺癌、前列腺癌、黑色素瘤等肿瘤都具有诱导凋亡的作用[35]。也有观点认为运动还可能通过诱导抑癌基因p53的表达，抑制肿瘤进一步的发生、发展[37]，具体运动防治肿瘤的机制，见表1。后续还需进一步探究运动影响肿瘤患者康复的机制，为患者的康复提供更多有价值的信息。

2 肿瘤患者运动康复管理

2.1 推荐肿瘤患者运动类型

到目前为止，还没有证据表明运动可能会加剧肿瘤恶化[38]。在过去的十几年里，学者们在运动预防及干预肿瘤患者方面取得了一定的研究成果，但各学者推荐的运动方式不尽相同。因此，国际上很多机构发表了有关肿瘤患者专业性更强的运动指南及专家共识。

2003年美国抗癌症协会(American Cancer Society，ACS)首先提出了有关运动方面的建议:为预防肿瘤发生，每天至少进行30min（分钟）的运动，45~60min更佳，运动方式以有氧运动及抗阻运动相结合，保证1周内至少5天中等至高强度运动较好[39]，但该指南缺少有关肿瘤患者治疗方面的运动建议。澳大利亚运动与体育科学学会(Exercise and Sports Science Australia，ESSA)[40]、美国运动医学学会(American College of Sports Medicine，ACSM)[41]、英国体育与运动科学协会(British Association of Sportand Exercise Sciences，BASES)[42]相继于2009、2010、2012年发表了专家声明或指南，均说明了肿瘤患者对运动具有良好的耐受性，其中美国运动医学学会认为可以达到肿瘤康复作用的运动包括有氧运动(如走路、跑步、登脚踏车及游泳等使用大肌肉群进行长时间、有节奏的运动)、抗阻运动(如俯卧撑、杠铃、负重深蹲等重力练习及使用抗阻力器锻炼，从低强度开始，采用自由重量，一次做最大强度的30%)[13]及柔韧性运动(静力性拉伸保持10~30s)[43]。2020年ACS最新指南再次提出，推荐每周应进行150~300min的中等强度运动或75~150min的剧烈运动，达到或超过300min上限效果更佳[44]。

同时，太极拳作为中国一项传统的有氧运动在康复领域潜力巨大。Larkey L等[45]对250例乳腺癌患者进行6个月的太极拳运动，结果证实太极拳能减轻乳腺癌患者的疲劳感等身体不适症状。晏利姣等[46]也发现太极拳能在一定程度上改善乳腺癌患者肌力和肩关节活动度。许陶等[47]研究表明八段锦有助于胃肠道恶性肿瘤术后康复期患者情绪功能、生活质量、癌因性疲乏的改善，且安全性好。

综上，有氧运动(包括太极拳、八段锦)和抗阻运动对预防治疗及肿瘤患者的康复都有着积极的作用，并且可改善肿瘤患者疲劳、提高身体免疫力、稳定患者心理情绪。

2.2 做好运动风险筛查与评估和安全防护

肿瘤患者运动时可能引起运动中不良事件发生风险增加，例如一些化疗药物具有心脏毒性，因此在运动过程中需协同监测心率血压等。肿瘤患者应接受心肺健康、肌肉力量和耐力、身体成分和灵活性等方面的全面评估，并考虑一些特定肿瘤患者的特殊因素(例如与肿瘤治疗相关的骨折和心血管事件的风险增加)，以及与特定类型的治疗相关的神经病变或肌肉骨骼疾病等[48]。此外，还应对特定癌种进行相应的医学评估[49]，如乳腺肿瘤患者进行上半身康复前要先进行上肢和肩部的评估;前列腺癌患者应进行肌力和肌萎缩评估;妇科肿瘤患者，在有氧运动或力量训练前，推荐对下肢淋巴水肿的情况进行评估等[50]。因此，建议所有肿瘤患者在开始运动干预之前，先进行运动前评估，以评估疾病、治疗和共病的影响[51]。

2.3 充分利用移动健康技术

移动健康技术是指使用包括智能手机、短信、移动电话、网络平台应用程序等多种形式的移动通信技术提供医疗服务和信息的医疗模式[52]。随着信息技术的发展，移动健康因其便捷性和灵活性等特点逐渐应用到多种疾病的健康管理中[53-54]。将移动健康应用到肿瘤患者的运动管理中一定程度上可以帮助肿瘤患者更好地实施、管理及监督运动计划，同时也缓和了相关人员短缺等问题。在肿瘤患者的运动管理中，移动健康主要应用于制订运动计划，记录运动状况，督促完成运动目标[5]。一项基于技术支持对运动偏好干预的研究显示，80%~85%乳腺癌幸存者有兴趣接受远程运动指导和干预，移动健康技术支持的干预措施是可行且可接受的[55]。移动健康技术有效提高了肿瘤患者运动方案实施的可行性、依从性等，具有良好的应用效果[56-57]。然而，由于运动同时也会引起能量消耗，需要配合个体化的营养管理，因此针对肿瘤患者建立整合多学科的综合康复模式将具有更大的潜在价值。

3 思考与展望

国内关于运动与肿瘤的研究较为落后，研究的质量与数量均亚于国外，研究类型偏系统综述而不是临床试验。反观国外，文献数量丰富且较多为临床试验，设计精密、样本量大、结论严谨可靠、文献水平整体较高[58]。总体来说，关于运动与肿瘤之间关联的研究相关文献近几年日益增多，但关于运动与肿瘤风险的机制还有待研究，需要更多大量的临床研究来证实这些机制，还应继续探究更多类型的肿瘤与运动之间的联系，为临床提供更多有价值的信息。

总之，运动可以预防和降低某些肿瘤发病风险，对肿瘤患者提供辅助治疗改善预后。运动康复对不同类型的肿瘤患者都有积极的影响。体医融合可成为未来一种相对低成本且容易实现的可降低肿瘤发生较为合理的公共卫生干预措施，因此提倡运动这一良好行为方式，倡导积极健康的生活方式，做好运动风险筛查与评估，利用移动健康技术，从而为肿瘤的一级预防和肿瘤患者康复开辟新路径。