女性，25岁，弥漫大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

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代问诊于2023年2月26日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，25岁

2022.9.10晚餐后出现呕吐，腹泻，感觉浑身无力，在校医院测体温37.8℃，校医院给予口服抗生素，止泻等对症处理后呕吐及腹泻症状好转，但至9.20依然存在低热，乏力症状，遂就诊于人民医院，血常规示：WBC 1.2 G/L，HB 98 g/L，PLT 53 G/L，中性粒细0.6 G/L。

2022.9.21骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒:红=1.80；粒系增生尚活跃，占有核细胞之27%，其中原+早幼粒占3%，余下各阶段均见，但比例均不高，尤以成熟分叶核粒细胞比例偏少，各阶段粒细胞发育尚可，形态未见明显异常；红系增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，幼红细胞轻度大小不均，余未见明显异常；淋巴细胞占有核细胞之57.5%，以小淋巴细胞为主，

核偏位，核染色质致密，胞浆量少，部分胞浆边缘不整，少许淋巴细胞形体略偏大、核染色稍疏松；单核细胞占1%，形态无殊；未见其它特殊细胞寄生虫；环片一周见巨核细胞3-5只(髓片中可见凝固现象)；血小板散在分布，量偏少。

2022.9.22超声：脾大(长约193mm,厚约47mm)；肝、胆、胰未见明显异常；腹膜后及肝门部淋巴结增大(40*14mm)；双侧颈部淋巴结可见(左16*6mm,右20*7mm)，结构尚清；双侧锁骨上窝部位淋巴结增大(左12*6mm,右10*5mm)。

2022.9.23人民医院行PET-CT：全身多发淋巴结增大，代谢轻-中度增高，以腮腺区及颈部(最大约1.4*0.9cm,SUVmax5.3)、腋窝(最大约1.2*0.9cm,SUVmax5.0)淋巴结相对明显；脾脏外形明显增大伴代谢增高(上下径约21cm,SUVmax5.0)；肝门区、胰头上方、门静脉-下腔静脉间隙、腹主动脉旁显示多枚淋巴结外形轻度增大(最大约1.2*1.0cm,SUVmax4.9)；双侧腹股沟及髂血管周围见多枚淋巴结增大(最大约1.3*0.7cm,SUVmax4.5)；考虑血液系统疾病，建议结合淋巴结病理；甲状腺右叶低密度结节，代谢明显增高(0.8*0.6cm,SUVmax17.1)，建议进一步检查；盆腔积液；全身骨骼代谢弥漫性增高(SUVmax9.8)，考虑骨髓反应性增生。

2022.9.27甲状腺超声：右侧叶甲状腺实性结节，大小约9.0*8.3mm，TI-RADS 3类；左侧叶及峡部甲状腺未见明显异常，TI-RADS 1类；双侧叶甲状腺周边未见明显肿大淋巴结。

2022.9.28骨髓病理：侵袭性大B细胞肿瘤，T细胞及组织增生明显；1.首先考虑T细胞/组织细胞 丰富型大B细胞淋巴瘤骨髓浸润；2.弥漫大B细胞淋巴瘤（可能为非生发中心来源 ）骨髓浸润，请结合临结合淋巴结活检考虑，如有必要可加做FISH 检测。免疫组化：CD3弥散或灶性+、CD20幼稚细胞+、CD56-、CD138少数+；CD79a散在+；Pax-5散在+；CD15髓系+；CD30少量+；ALK-；CD5 T细胞+；CD10髓系+；MUM-1+；PD-1弥散或灶 性+；BCL-2散在+；BCL-6髓系+；C-MYC约20%+；Ki-67约50%、CD68弥散+。骨髓染色体：46,XX[7]。B系淋巴瘤基因突变：检测到III 类变异位点(临床意义未明的变异位点)：ATM NM_000051.3、FAT1 NM_005245.4。骨髓免疫分型：可见异常B淋巴细胞，约占淋巴细胞的6%。骨髓FISH：BCL-2、BCL-6、MYC、p53/CEP17均未见信号异常。

2022.10.1心电图：窦性心律不齐。诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤IV期B组。

2022.10.2查血：中性粒细胞数0.56 G/L，SAA 6.91 mg/L，CRP 3.17 mg/L，网织红细胞百分比2.16%，血小板49 G/L，血红蛋白85 g/L，白细胞0.99 G/L，血沉6 mm/h，PCT 0.1 ng/mL，D-二聚体0.75 ug/ml，钾3.4 mmol/L，钠140 mmol/L，尿素氮3.7 mmol/L，氯112 mmol/L，肌酐44 umol/L，乳酸脱氢酶184.3 IU/L，AST 13.1 IU/L，ALT 21.4 IU/L。

2022.10.5予以第1周期R-CHOP方案化疗(利妥昔单抗600mg d0+环磷酰胺1.2g d1+脂质体多柔比星40mg d1+长春地辛4mg d1+泼尼松片100mg d1-5)。

2022.10.26查血：白细胞1.47 G/L，中性粒细胞0.63 G/L，血小板98 G/L，血小板89 g/L，红细胞2.83 T/L，考虑化疗后骨髓抑制，给予粒细胞集落刺激因子升白细胞治疗，口服左氧氟沙星及伏立康唑预防感染，复查血常规示血象逐渐恢复；期间患者合并急性上呼吸感染，应用阿昔洛韦抗病毒，先后应用左氧氟沙星、克林霉素抗感染后好转。

2022.11.7、12.2予以第2-3周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2023.1.6(3疗后)中心医院行PET-CT：全身多发淋巴结增大较前明显变小或消退，代谢不高；脾脏较前变小，代谢明显减低(SUVmax1.9)，全身骨骼髓腔代谢明显减低(SUVmax3.2)，以上提示治疗有效；甲状腺右叶高代谢结节(1.2*1.0cm,SUVmax16.1)，建议超声检查。(肝脏血池SUVmax2.4)

2023.1.7甲状腺超声：甲状腺右叶实性结节，大小约0.9*0.8cm，TI-RADS 4A类。甲状腺功能：FT3 ρmol/L，促甲状腺素0.15 mIU/L。

2023.1.12、2.4予以第4-5周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2023.2.9查血：网织红细胞绝对值8.7 G/L，白细胞3.13 G/L，红细胞3.35 T/L，血小板86 G/L，血红蛋白106 g/L，淋巴细胞数0.74 G/L，单核细胞数0.08 G/L，嗜酸性粒细胞数0.00 G/L。

疑问

1、根据患者的骨髓病理报告，请问主任是否可明确诊断为弥漫大B？还需要加做哪些检查可以明确？现在再取骨髓来做病理是否会受到化疗影响？

2、根据3疗后的PET-CT评估结果，请主任做出疗效评价；是否需要完善骨髓检查判断疗效？骨髓检查建议做哪几个方面的检测？

3、甲状腺右叶结节化疗后增大了，且超声提示由3类变为4类，是否建议进行切除做病检明确性质？有哪些可能？

4、主治建议5疗结束后衔接自体移植，请问主任的建议？如不移植目前的方案是否需要调整？一共做几个疗程化疗为佳？或有无其它口服药可以加用？

5、什么情况下适用Car-T治疗？

6、此患者预后如何？

答复

1、根据患者22年9月23日PET:患者病变累及脾、骨髓及多处淋巴结，并依据骨髓病理诊断，此部位病变类型多见于边缘区淋巴瘤，套细胞淋巴瘤和DLBCL因骨穿形态学提示:小淋巴细胞、部分胞浆边缘不整，建议病理及骨髓穿刺涂片会诊。

2、3疗后的PET/CT除骨髓外达到mCR(代谢缓解)，需要完善骨髓检查判断疗效。包括穿刺、活检、流式、基因(IgH重排)

3、甲状腺右叶结节化疗后增大，建议在不影响化疗的情况下穿刺活检，明确性质后待淋巴瘤结疗后治疗。

4、病理会诊明确为DLBCL，且骨随复查达CR，同意5-6疗后衔接自体移植，如不移植，建议完成8疗程，同时完善脑脊液检查，最好能完成4-6鞘注，后R或R2方案维持。

5、国外临床研究认为Car-T疗效优于自体移植，国内CarT用于复发、难治淋巴瘤或高危无法自体患者。

6、患者因无病变部位病理，无病变部位NGS 无脑脊液检查结果，何时骨髓达缓解不详，但目前检查结果除临床IV期外，无双打击、双表达，P53突变等不

良预后因素。

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Kevin28 发表于 2023-06-15 15:59
2022年感觉淋巴瘤最多

每年都不少

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向前看别回头

中国人口基数太大，百万分之一就有很多了

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