代问诊于2023年3月26日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 男性，17岁 2021.8-11月发现颈部有一硬结节，发烧，按炎症治疗无效。 2021.12.2 省人民医院行PET-CT：全身多发肿大淋巴结，双侧颈部（SUVmax：11.7，大者2.3*2.2cm），纵膈（SUVmax：11.6，大者9.8*9.7cm），右腋窝（SUVmax：8.1，大者1.1*1cm），双肺门（SUVmax：10，2.7*2.1cm）考虑浸润；心包可疑受累；心包积液；脾脏(SUVmax：2.2)及全身骨糖代谢弥漫性增高；考虑为发热反应性改变可能性大；左侧上颌窦炎；右肺上叶、右肺下叶炎性肉芽肿；18F-FDG-PET-CT体部扫描其余部位未见异常。 2021.12.6血检：白细胞19.66*10^9/L，中性粒细胞17.71*10^9/L，红细胞4.32*10^12/L，血红蛋白103g/L，血小板580*10^9/L，乳酸脱氢酶136 U/L，β2微球蛋白1.5mg/L，C反应蛋白 185.37mg/L，EB病毒＜500，乙型表面抗体定量 542.4IU/L，乙肝e抗体定量1.54COI，乙肝核心：抗体定量2.32COI。 2021.12.8理示：（颈部淋巴结）霍奇金淋巴瘤结节硬化型。 2021.12.12基因：血浆丰度：STAT6 0.6%，EP300 0.5%，MFHAS1 0.5-0.6%，组织丰度: TNFAIP3 3.0%，B2M 1.1-1.7%，STAT 1.5%，EP300 1.5%，EP300 15%，MFHAS1 1.4-2.6%。 2021.12-2022.5 行6疗程BV+AVD。 2022.2.8PET-CT评估PR，双侧颈部（SUVmax：4.5，大者1 *1 cm），纵膈（SUVmax：3.3，大者5.9*7cm），右腋窝（SUVmax：0.7，大者0.6*0.6cm），双肺门（SUVmax：1.6，1.2*1cm），脾未见异常（SUVmax：1.9），治疗后较前均明显缩小，基因ctＤＮＡ血浆丰度转（-）。 2022.4.11PET-CT评估PR，双侧颈部（SUVmax：6.2，大者1.4*1cm），纵膈（SUVmax：7.1，大者2.7*1.4cm），双肺门（SUVmax：8.4，1.1*0.8cm），脾未见异常（SUVmax：3.1），双肺门及纵隔淋巴结代谢增高改变，炎性反应性改变不能除外。 2022.7.4PE/CT评估PR，双侧颈部（SUVmax：6，大者1.3*1.3cm），纵膈（SUVmax：3.9，大者1*0.8），双肺门（SUVmax：2.3，1.1*0.9cm），ctDNA 血浆丰度(-)。 2022.9.26 行PET/CT评估PD，双侧颈部（SUVmax：6，大者1.3*1.3cm），纵膈（SUVmax：2.87，大者3.1*2.4），左乳（SUVmax：6.52，大者1.7*1ｃｍ），肠系膜（SUVmax：3.27，大者1.3*0.9ｃｍ），腹股沟（SUVmax：3.71，大者1.1*0.6ｃｍ）。 2022.9.15基因：血浆丰度再次增高，EP300 0.7%，MFHAS1 0.4-0.5%，（新增）PDCD1LG1 1.4%，STAT6 0.4%，TNFAIP3 0.9%。 2022.10-2023.3月行赛帕利单抗6疗程。 2022.12.30 PET/CT：前上纵隔（SUVmax：4.3，大者3.6*1.8cm）评分 4分；系膜（SUVmax：2.3，大者1*0.6cm）残留待排，双颈II区代谢略活跃（SUVmax：3，大者1*0.6cm），疑炎症。（肝血池SUVmax：2.5；纵隔血池SUVmax：１.６）。 2023.１-３：外周血：(－)，ECG：加速房性心律，窦率80bpm，V2-V4导ST上斜型上抬≥0.25mv，心衰三项正常；MDT后，就诊王汉渝教授不建议放疗。
疑问 1、根据患者BV+AVD 6疗后评估结果，请主任做出疗效评价。 2、患者赛帕利单抗 3疗后前上纵膈评分4，评估胸腺增生可能？上纵膈较高SUV处是否需要进一步检查？ 3、会诊建议衔接自体移植，请问主任的建议？如建议，根据患者的年龄和既往治疗何时采干为佳？ 4、如暂不移植，请主任出具接下来的治疗方案，是否可以单药PD-1进行巩固还是和其它方案联合？ 5、此患者预后如何？结疗后有哪些注意事项？
答复 1、根据六疗后的两次PET/CT检查来看（7月4日，9月26日）病灶并没有完全消失。SUV值也还没有正常。因此只能评价为部分缓解。在9月26号这次PET/CT检查中，纵隔的病灶还有增大。SUV值也不正常。结合这两次的PET/CT检查，六次Bv联合AVD治疗之后，病情得到有所控制，达到部分缓解，但是并没有达到完全缓解。 2、由于这个部位的病灶治疗前较为突出，又是大包块，在治疗后有持续的观察和记录，因此胸腺增生的可能性很小。如果该部位还有高代谢的现象，考虑为残留的病灶，应该追踪和随访，做进一步检查。 3、根据患者的年龄，病灶主要分布部位，在治疗达到完全缓解之后，或者接近完全之后，下一步的治疗采取局部放疗更为合适。放疗对于全身的损失更轻微，但是能够清除绝大部分化疗耐药的肿瘤细胞，因此治疗效果更好。如果化疗放疗都不能控制病情。再考虑做干细胞移植，时间也不会耽误。 4、PD-1抗体不适合单独治疗霍奇金淋巴瘤。如果这样用药治疗，治疗虽然有效，但是完全缓解率只有30%左右，因此为了提高完全缓解率，必须把PD1与其他药物组合，联合治疗，这样就能很大的提高治疗的完全缓解率。因此建议采用如下治疗方案，（二选一）：①GVD联合PD1方案：霍奇金淋巴瘤的二线治疗方案，吉西他滨每平米1克，脂质体阿霉素每平米20mg，长春瑞滨每次30mg，上述三药均静脉滴注，第一天用。PD-1抗体200mg，静脉滴注，第二天用。每21天为一个疗程。争取2-4个疗程达到完全缓解。每2疗程后复查CT并评估疗效。 ②PD1抗体联合地西他滨治疗复发或难治性霍奇金淋巴瘤的方案如下，地西他滨10mg加入生理盐水100ml溶液内，静脉滴注，每天一次，连续5天，第六天输注PD-1抗体，200mg加入100ml盐水中，静脉滴注。上述两药每三周为一个疗程。每4个疗程后评估疗效一次。争取尽快达到完全缓解。这个治疗方案比上一个方案和缓，疗程可能要增多。 5、本例患者有几点预后不良的情况，巨大包块（纵隔），三期（脾脏受累，心包受累），2疗后和六疗后都没有达到完全缓解。可能属于难治性病例。因此，调整治疗方案的目的是尽快达到完全缓解。在此基础上，做局部受累部位的放疗，减少大包块复发的风险，从而达到长期缓解和治愈。选择放疗对全身影响较轻，疗效显著；而选择自体干细胞移植，对于全身影响较大，疗效是否显著还要观察。 结疗后需要定期做全身PET/CT检查，最初3个月检查一次，如果没有异常，逐渐延长至半年检查一次，如果仍然持续缓解，再改为一年检查一次。和经治医生定期保持联系。逐渐恢复身体锻炼，保持正常作息，营养合适，避免体重过度增加。可以适当中药调养。
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发表于 2023-6-14 15:38:49
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