代问诊于2022年11月22日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，58岁 高血压病史11年。 2018.11无明显诱因发现(腰后)左臀部肿块，后逐渐增大，约6*5*3cm，进一步就诊。 2019.1.23查血：白细胞计数5.73 G/L，血红蛋白144 g/L，血小板计数265 G/L，胆碱酯酶1320 IU/L，三酰甘油2.79 mmol/l，β2-微球蛋白2.24 mg/L，心肌标志物、心衰标志物、凝血指标、贫血三项、传染指标、肿瘤指标、免疫功能均正常。肺功能：肺通气功能和弥散功能基本正常。 2019.1.2第一人民医院行PET-CT：左侧臀部淋巴瘤活检术后；双颈部(II区)淋巴结代谢增高(短径约1.1cm,SUVmax8.2)，左上臂、胸壁(胸骨剑突平面)右中上腹壁及左侧后背部(肾门及肾下极平面)(最大直径0.7cm,SUVmax16.7)、左侧臀部、右侧髋部皮下(右侧股骨颈平面)多发小结节伴代谢增高，考虑淋巴瘤；右侧下鼻甲后缘代谢增高灶(SUVmax6.7)、右侧股骨内侧髁局部代谢增高灶(SUVmax6.1)，淋巴瘤浸润不能除外，请结合临床；右侧上颌窦炎；肝右叶类圆形稍低密度影代谢未见增高，考虑良性病变(血管瘤?)，建议必要时CT增强检查；左肾囊肿；左侧睾丸鞘膜积液；颈胸腰椎退变。 2019.1.26超声：双侧腋下(最大1.5*0.9cm)、双侧腹股沟(最大1.6*0.6cm)、双侧颈部(最大2.0*0.8cm)、双侧锁骨上(最大1.0*0.5cm)淋巴结肿大；腹膜后未见肿大淋巴结；左肾囊肿；脂肪肝；前列腺I度增生。骨穿及骨髓活检未见异常；骨髓染色体：46,XY。心脏超声：左房内径增大；升主动脉内径稍增宽。 2019.1.26第一人民医院病理诊断：(臀部)淋巴结弥漫性大B细胞淋巴瘤。 2019.2.1右膝核磁：右股骨下段、胫骨上段、腓骨上段多发异常信号，考虑淋巴瘤侵犯；右膝内侧半月板前角及外侧半月板前后角2级损伤；右膝关节腔及髌上囊少量积液；右膝腘窝囊肿。诊断为III期A组，ECOG评分0分，结外累及≥2处，LDH不高，IPI评分为2分，aaIPI评分为1分，NCCN-IPI评分为3分。 2019.2病理会诊：(臀部)弥漫性大B细胞淋巴瘤。免 2019.2.1、2.18、3.10予以3疗程R-CHOP方案(美罗华790mg d0+CTX 1.4g d1+多美素47mg d1+VDS 4mg d1+泼尼松55mg d1-5)治疗，美罗华用药过程中出现一过性发热，伴畏寒寒战，无恶心呕吐，无肌肉酸痛，考虑美罗华用药过敏反应，予暂停美罗华输注并甲强龙、开瑞坦对症后患者体温下降，畏寒寒战缓解，后继续予美罗华缓慢输注，未再出现过敏反应。3.10胸片：两侧肺纹理增多，心影增大。 2019.3.29(3疗后)行PET-CT：左侧臀部淋巴瘤术后；右中肺小片代谢增高灶(SUVmax2.6)，考虑炎性病变；右腹股沟区小片代谢增高灶(SUVmax4.5)，请结合临床；骨骼髓腔代谢增高(SUVmax5.3)，考虑治疗后改变；双颈部及躯干部皮下病灶基本消失(Deauville评分1分)；右侧上颌窦炎；肝右叶稍低密度灶，考虑良性病变(血管瘤?)；左肾囊肿；左侧睾丸鞘膜积液；颈胸腰椎退变。疗效评价为CR。 2019.3.30、4.19、5.8予以3疗程R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2019.6.12(6疗后)行PET-CT：左侧臀部淋巴瘤术后；双颈部(II区)小淋巴结代谢未见明显增高(最大短径0.8cm)，考虑淋巴瘤化疗后改变(Deauville评分1分)；原右中肺及右腹股沟区代谢增高灶均消失，其余较前相仿。 2019.6.19、7.18予以2次美罗华单药巩固治疗。后定期观察随访。 2022.3复查，行PET-CT：左侧臀部淋巴瘤术后；双侧颈部(IIa区)稍大淋巴结伴代谢增高(最大直径1.5cm,SUVmax9.7)，较前增大、代谢增高；两侧口咽部代谢增高灶(SUVmax9.2)，请结合临床或密切随诊。当时患者本人觉得没事，没觉得是复发，遂未治疗，直到2022.9复查。 2022.9.29病理诊断：(左胸壁)符合弥漫性大B细胞淋巴瘤。FISH：BCL-2、C-Myc基因未见分离现象。 2022.10.13行PET-CT：左侧臀部淋巴瘤术后；左肩背部术区皮肤代谢增高灶(SUVmax8.2)，倾向术后改变；左肩背部皮下两枚小结节代谢增高(较大者1.2*0.5cm,SUVmax 4.6)，双颈部(II区)肿大淋巴结伴代谢增高(最大直径1.5cm,SUVmax9.5)，倾向淋巴瘤浸润；隆突下(直径0.7cm)、左侧腋窝(直径1.2cm)、双侧髂血管旁(较大者1.2*0.6cm,SUVmax5.2)小淋巴结伴代谢增高，口咽部两侧代谢增高灶(SUVmax13.8)，建议密切随诊；较前比较，左肩背部皮下结节为新发病变，双颈部淋巴结及口咽部病灶较前相仿，隆突下、左侧腋窝、双侧髂血管旁淋巴结代谢较前增高、大小相仿。(纵膈血池SUVmax4.3,肝脏血池SUVmax2.4) 2022.10.21骨髓活检：(髂骨)骨髓活检组织，造血脂肪约40%:60%，粒红比>2.5:1，Alip-，未见幼稚淋巴细胞浸润；PAS(-)，网染(MF=0)。骨髓象：三系未见明显异常。 2022.10.22予第1周期减量GL-GDP方案(佳罗华1000mg d0+吉西他滨1.8g d1+地塞米松40mg d1-4+顺铂30mg d1-3+来那度胺10mg d1-10)治疗。 2022.10.28(化疗后7天)血常规；白细胞计数1.15 G/L，红细胞计数5.06 T/L，血红蛋白153 g/L，血小板计数140 G/L，中性粒细胞计数 0.52 G/L，淋巴细胞计数0.53 G/L，单核细胞计数0.07 G/L。 2022.11.14予第2周期GL-GDP方案治疗。
疑问 1、基因检测MYD88和CD79B都是阴性，如何判断是MCD样型？ 2、现在的治疗方案是否可行？是否需要加BTK抑制剂？请主任出具具体的方案和用药规范，建议一共完成几周期治疗？ 3、口服来那度胺目前来那度胺服用的是21粒/盒，25mg，主治说口服来那度胺对稳态动员没什么影响，请问主任有无这个说法？另，有无使用剂量限制，比如服用来那度胺不能超过多少剂量？ 4、是否需要衔接自体移植？是否一定是在CR的情况下采干和回输？什么情况下建议行CAR-T治疗？ 5、pola、tafa等新药对此患者是否有效？ 6、胸片示两侧肺纹理增多，心影增大，是否提示有异常？有哪些注意事项？
答复 1、PIM1是MCD亚型常见的基因突变，据此判断患者有MCD亚型突变。此突变常导致对BTKi治疗敏感性下降。 2、患者DLBCL IV期，伴多发结外病变。R-CHOPX6，RX2，停药不足一年复发。建议IR2联合化疗，2疗后PET评估，因患者伴多发皮下病变，易复发建议化疗中加2-3个含脂质体阿霉素方案，如R-EPOCH等。 3、化疗完全缓解后+自体干细胞移植(最好 5-6周期化疗)。如骨髓未受累，骨髓及外周血IgH重排阴性，即使其他病灶未完全缓解，亦可干细胞采集。 4、①25mg QD 21天/月是来那度胺常用剂量，有些人用后骨髓抑制明显时会适当减量或缩短每周期用药时间。骨髓抑制较重的患者会影响采干，稳态动员时没有细胞毒药物的双重作用，影响会小些，但动员前最好不用。②来那度胺目前没有剂量限制，但长期应用患者有二次肿瘤增加的报道(套细胞临床试验维持3-4年后)。 5、自体移植副作用之一即复发率高，未达CR移植复发率更高，目前临床对DLBCL有多种靶向药，包括CarT，没必要在未缓解状态下强行移植。 6、化疗不能达缓解或缓解深度不够时可考虑CarT治疗。累及皮下淋巴瘤较易复发，患者可考虑自体移植+靶向药维持;或自体移植+CarT治疗以增加缓解深度。 7、Pola、Tafa等药均可用于RR-DLBCL，但因价格较贵多用于难治性DLBCL的减瘤桥接CarT或移植治疗，目前患者肿瘤负荷不大，其他靶向用药尚未尝试，可稍后再考虑。如不考虑经济，2疗评估不满意，愿意尝试Pola，可以联合化疗如Pola+BR。用PolaTafa 后能否不移植?目前没有临床资料上述靶向药应用多久后停药不复发。
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发表于 2023-5-24 15:07:36
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