男性，73岁，外周T细胞淋巴瘤七疗后病例分析

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代问诊于2022年6月17日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，73岁

2型糖尿病，高血压多年。

2021.11一直以为是风湿，服用雷公藤数月，后活检准备前B超示：腹股沟淋巴结皮质增厚，左侧大者31*16mm、51*16mm，右侧大者25*16mm、34*12mm。

2021.12.18行PET/CT：腹膜后大血管旁、双侧髂血管旁、双侧腹股沟、左颈深间隙多发肿大淋巴结伴FDG代谢增高；两肺多发结节，考虑炎性；两肺肺气肿伴肺大泡；两肺散在炎症后遗灶；两侧胸膜增厚，右侧胸腔少量积液；部分动脉管壁钙化；甲状腺密度欠均匀，双叶数枚低密度结节灶，右叶伴钙化，FDG代谢增高，请结合超声；胆囊壁稍增厚，胆囊炎可能，请超声复查；副脾；前列腺增生伴钙化，尿道部局灶性FDG代谢增高，考虑尿液显影可能大；右侧睾丸鞘膜少量积液；脊椎退行性改变，L3/4椎间盘膨出伴钙化，L5/S1椎间盘积气变性，L3椎体向前滑脱；项韧带钙化；左侧股骨头疝窝；老年脑，大脑深部腔隙性缺血灶，请结合MRI；双侧筛窦慢性炎症，鼻中隔偏曲。

2021.12.27行CT：腹膜后大血管旁、右侧膈肌脚后方、双侧髂总血管旁及髂内外血管旁、双侧腹股沟区多发肿大淋巴结伴FDG代谢增高(大者位于左侧髂血管旁，大小约39*27mm)；右侧肾盂及其输尿管上段相对较宽，L5/S1平面输尿管中段狭窄，考虑输尿管受累可能；右下肺门淋巴结稍大，右肺下叶血管支气管旁淋巴管浸润样改变，右下肺支气管狭窄伴粘液栓形成。

2022.1.17病理诊断：(左侧髂窝淋巴结穿刺)倾向T淋巴组织非典型增生，T细胞性淋巴瘤不能完全除外。建议行TCR克隆性基因重排检测进一步明确诊断。

2022.1.17心超：左室舒张功能减退；室间格局部增厚，三尖瓣轻度反流，LVEF=66%。肺部CT：两肺多发性小结节，部分呈磨玻璃样结节，左肺上叶及右肺下叶慢性炎症、纤维灶，主动脉及冠状管壁钙化。

2022.1.20骨髓流式：异常T淋巴细胞，占有核细胞5.63%、B淋巴细胞和NK细胞未见异常表型。骨髓基因重排：TCRλ阳性，TCRβ、TCRD阴性。因无确诊再行左腹股沟淋巴结活检，因担心疾病进展未等活检结果开始化疗。

2022.1.22予以第1周期BV+CHOP方案(CTX 1.0g d1+长春地辛3mg d1+脂质体阿霉素40mg d1+甲强龙针80mg d1-5+维布妥西昔抗100mg d7)治疗，治疗后无不适症状，出院带药：碳酸氢钠片，每日二次；莫西沙星，每日一次；铝碳酸镁咀嚼片，每日三次；苯溴马隆片，每日一次；碳酸钙D3片，每日一次；氟康唑胶囊，每日一次；阿昔洛韦片，每日一次；奥美拉唑肠溶胶囊，每日二次；1疗后7天查血大致正常。

2022.1.26病理诊断：(左腹股沟活检)符合外周T细胞淋巴瘤，非特指性。

2022.2.15予以第2周期BV+CHOP方案治疗，剂量同前，并予以长效升白针预防粒缺。出院后带药：泼尼松片，每日两次，每次十粒；奥美拉错肠溶片，每日一次，每次一粒。化疗后1周查血示：白蛋白35.3 g/L，谷丙转氨酶55 U/L，GGT 284 U/L，葡萄糖16.24 mmol/L，尿素氮10.68 mmol/L，LDH 307 U/L，糖化血红蛋白11.5%，血清血红蛋白118 g/L；开始服用生血宝。

2022.3.2(2疗后)超声：腹股沟淋巴结，左侧大者42*9mm，右侧大者31*9mm。后由于由于关节疼痛剧烈，不能确定是淋巴瘤引起还是关节病，行肾上腺激素检查后没做其余治疗。

2022.3.7超声：左甲状腺结节(11*6mm)，性质待定，拟TI-RADS 3类；右侧甲状腺钙化斑；两侧颈静脉旁淋巴结外形饱满(6*4mm)；两腋下扁平状淋巴结(右22*6mm,左21*7mm)。出现浮肿，停止服用强的松，关节酸痛难忍，行动不便，询问医生后输液地塞米松后缓解，3.8日水肿全退，并予以呋塞米注射。

2022.3.8增强CT：腹膜后、两侧髂血管旁及两侧腹股沟区多发肿大淋巴结，大者20*31mm，较前有缩小；两肾小囊肿；前列腺增大伴钙化灶；升结肠憩室形成；盆腔少量积液；两肺下叶炎症灶，建议随诊。骨髓细胞学：三系增生骨髓象。骨髓流式：可见0.92%异常T细胞淋巴。

2022.3.9予以第3周期维布妥昔单抗100mg d1+PD1单抗200mg d2+西达苯胺10mg方案治疗，因当时主治说CHOP方案由于年龄较大药物剂用量较少，效果一般，建议改此方案。

2022.3.10查血示：糖类抗原199 48.5 U/ml，癌胚抗原6.9 ng/ml，铁蛋白450.2 ng/ml，CRP 38.97 mg/L。

2022.3.28、4.18、5.9予以第4-6周期维布妥昔单抗100mg d1+PD1单抗200mg d2+西达苯胺10mg biw方案治疗，出院带药：门冬胰岛素注射液 三餐前14U；静蛋白人胰岛素注射液，每晚一次；碳酸氢钠片，每日两次；甲泼尼龙，早上服用16mg；阿昔洛韦片，每日一次。6疗后关节疼痛缓解，逐步减量日常服用的强的松等激素药物，但握拳依旧无力。

2022.5.23心电图：窦性心律；不完全性房内传导阻滞；ST-T改变。B超：肝大；胆囊底壁低回声团，胆囊腺肌症可能；胆囊壁间结石；右肾囊肿；前列腺增天伴结石；两侧输尿管未见扩张。淋巴结B超：甲状腺肿大、回声增粗；甲状腺左叶结节，拟TI-RADS 3类；甲状腺右叶强回声团，钙化灶可能；两颈部部分淋巴结皮质增厚；两侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成；两侧椎动脉显示段未见明显异常。予以糖尿病饮食控制，胰岛素针控制血糖，多达一片降血压、降脂稳定斑块，恩纯片抗血小板聚集，美卓乐片治疗淋巴瘤，阿普洛韦片抗病毒等对症处理。

2022.5.28(6疗后)行PET/CT：左腹股沟、髂血管分叉周围及左颈深部部分淋巴结较前缩小，代谢较前减低；腹膜后及两侧髂血管旁部分淋巴结较前增大，代谢较前明显增高(短径2.3cm,SUVmax9.74)，Deauville评分5分；双侧颈部、左侧锁骨上及双侧腹股沟区多发淋巴结，代谢轻度增高(短径1.1cm,SUVmax1.92)，考虑治疗后改变；老年脑改变；鼻窦炎，慢性咽喉炎；甲状腺双叶体积轻度增大伴结节，代谢增高，建议超声；左肺上叶下舌段实性结节，代谢未见异常，考虑炎性肉芽肿；慢性支气管炎伴肺气肿；双肺下叶纤维、增殖灶；双侧胸膜增厚、黏连；冠状动脉、多处大动脉璧钙化灶；慢性胆囊炎；右肾囊肿；前列腺增生钙化，慢性前列腺炎，请结合PSA；胃肠道炎症；全脊柱退行性变；C4/5、C5/6、C6/7、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘轻度突出。(纵膈血池SUVmax2.50,肝脏血池SUVmax2.92)

2022.5.29予以第7周期维布妥昔单抗100mg d1+PD1单抗200mg d2+西达苯胺10mg biw方案治疗，出院带药：门冬胰岛素注射液；诺和平；碳酸氢钠片；甲泼尼龙；阿昔洛韦；甲钴胺片；氯吡格雷片，每日一次；氨氯地平阿托伐他汀钙片；碳酸钙D3，每日三次；二甲双胍，每日三次；依帕司他片，50mg*40/1片；阿卡波糖胶囊50mg*30/1片。

疑问

1、根据患者6疗后的PET/CT评估结果，请主任做出疗效评价；是否需要完善二代测序等检查？

2、是否考虑CD30单抗、PD1单抗以及西达本胺均耐药？如再使用其中的药物是否还可能有效？请主任出具下一步的治疗方案和用药规范，建议再完善几周期的治疗？

3、这些靶向药物有哪些副作用？针对老年人的远期影响有哪些？是否有预防性措施？

4、如之后达到CR，之后是否需要维持治疗？西达本胺是否还可以继续用来维持？或还有哪些口服药物可选？

答复

1、患者6疗后PET评效PD疾病进展，患者2疗后未进行PET中期评估，CT显示（3月8日）淋巴结较前有缩小，最大3.9×2.7→2.0×3.1cm,6疗后PET示腹膜及髂血管旁淋巴结增大代谢增高，提示PD，建议重取病理进行NGS检测。

2、BV+PD-1+西达本胺疗效不满意，建议停BV、PD-1，加化疗，如Gemox+西达本胺（或GDP）或CVP;CTX+VP-16+激素+西达本胺，等测序结果出来，可根据突变结果调整靶向用药，如没有测序结果，也可在上述基础上加地西他滨或阿扎胞苷，或联合来那度胺。

3、患者1-2疗程应用CHOP时，出现化疗相关免疫反应（关节肿痛）因不清楚是阿霉素还是CTX的作用，建议先试GDP或Gemox方案，GVP方案也可用异环磷酰胺替代，从低剂量试用。

4、靶向药的副作用说明书有详细介绍，一般情况下损害低于化疗，患者用的药更多的是对肺，血液的影响，西达本胺更多的是对血象的影响，建议使用期限密切观察血象，及时调整剂量和用药时间。

5、结疗后建议维持治疗一段时间，可根据NGS结果选择用药。

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橙色雨丝

1）糖尿病的并发症之一，是周围神经炎；2）长春新碱以及长春地辛的主要副作用，是周围神经炎；3）维布妥昔单抗偶联的细胞毒素MMAE与长春碱的作用机制相似，同为微管抑制剂，主要副作用也是周围神经炎，因此，标准方案是BV-CHP，即用BV替代长春碱，以避免副作用的叠加；4）周围神经炎既可以影响感觉神经，也可以影响运动神经，有时也造成关节疼痛，影响运动神经的时候，可以体现为握拳无力，行动不便。