男性，47岁，滤泡转弥漫大B淋巴瘤复发后病例分析

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代问诊于2022年8月10日 北京医院 刘辉 门诊

病史

男性，47岁

2015.10无意中发现全身多发淋巴结肿大，在当地三甲医院做病理提示淋巴结增生，随后去附一行PET/CT，根据PET/CT于附一再次完善了病理，确诊为滤泡性淋巴瘤，3A级。

后于2016年起予以R-CHOP六周期治疗，治疗后基本缓解。

2020.8复查，发现淋巴结肿大，主治建议观察随访，直到2021.3复查，做病理。

2021.3.29医院病理诊断：(左颈部)考虑滤泡性淋巴瘤(弥漫型)，3a级。免疫组化：CD20(-)，PAX-5(+)，Ki67(70%+)，CD10(弱+)，Bcl-6(-)，MUM1(+)，Bcl-2(+)，CD21(示FDC网破坏)，CD23(部分+)，CD5(-)，CD3(+)，EBER(-)，CyclinD1(-)，ALK(-)，CD30(-)，CD15(-)，TdT(-)，c-myc(+)。

2021.4.6于医院予以第1周期R-CHOP方案(利妥昔单抗700mg d0+长春新碱2mg d1+环磷酰胺0.6g d1-2+多柔比星脂质体60mg d1、50mg d2+地塞米松10mg d1-5)治疗。

2021.4.27、5.20、7.9、7.30、8.21予以第2-6周期R-CHOP方案(利妥昔单抗700mg d1+长春新碱2mg d1+环磷酰胺0.6g d1-2+多柔比星脂质体60mg d1+泼尼松60mg d1-5)治疗，其中3疗后因肛周脓肿手术，中断化疗一个多月；4疗开始由于疫情在当地附一完成后3疗程。

2021.9.14(6疗后)附一行PET/CT：右下颈部-锁骨窝区一枚异常肿大淋巴结，代谢异常活跃(41*22*39mm,SUVmax31.7)，多考虑肿瘤活性残留；脾不大，代谢未见异常，多考虑无肿瘤活性残留；双颈部、双侧腋窝、纵隔、腹膜后、双侧腹股沟区数枚微小淋巴结，短径不超过5mm，未见确切肿瘤活性残留；右肺中叶外侧段小结节，代谢未见异常，多考虑良性结节；双肺陈旧病灶。

2021.9.30附一病理诊断：(颈部)符合弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心亚型。免疫组化：ALK(-)，P53(40%+)，C-myc(约2%弱+)，CD3(少量+)，CD7(少量+)，CD5(少量+)，CD20(+)，PAX-5(+)，CD21(FDC网破坏)，CD10(个别+)，CyclinD1(-)，BCL-2(+)，BCL-6(+)，MUM1(+)，Ki67(约90%+)，SOX-11(-)，CD30(-)，EBER(-)。

2021.10起予以颈部放疗20次，放疗后基本缓解。

2022.8.5发现左耳前淋巴结肿大，于附一行PET/CT：考虑为淋巴瘤累及多双颈(最大8*10mm,SUVmax12.0)、右胸壁间隙及双腋窝(9*7mm,SUVmax2.3)，右侧膈角下、腹腔和腹主动脉走形区(长径小于5mm,SUVmax3.5)、左侧髂血管(8*24mm,SUVmax5.5)周围淋巴结和脾脏(SUVmax5.0)；右肺中叶钙化灶；双肺散在钙化灶。

疑问

1、根据患者最新的PET/CT，此次的SUV均不是特别高，是否可能为惰性？目前是否建议继续做病理明确呢？

2、请主任出具下一步具体的治疗建议和用药规范，中期是否需要PET/CT评估？若缓解效果佳，是否需要衔接自体干细胞移植？

3、若不需要移植，后续是否需要维持治疗等？建议维持多久？

4、CAR-T在什么情况下可考虑？

答复

1、根据患者最新的PET/CT SUVmax最高12，否为惰性必须活检病理明确。

2、建议二线化疗方案联合CD20单抗，如GDP方案等。中期需要PET/CT评估。若缓解效果佳，建议需要序贯自体干细胞移植。

3、如果化疗效果不佳建议CAR-T。

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