代问诊于2022年6月13日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 男性，21岁 2020.11发现腋下软组织深层见低回声区，范围约2.9*2.1cm，因无不适未引起重视。 2021.10.4感觉腋下有痛感，至人民医院检查，B超显示左侧腋下软组织层内见大小约47×20×34mm的低回声结节，边界清，形态欠规则，内部回声欠均匀，其内可见条状血流信号分布。超声造影：经肘静脉团注六氟化硫造影剂2.4ml后，结节于7s开始快速高增强，增强范围稍大于肿块，12s达峰值，后开始快速消退，始终呈低增强。 2021.10.4市第二人民医院病理诊断：(左侧腋下肿块穿刺)倾向经典型结节硬化性霍奇金淋巴瘤。免疫组化：CD30(＋)，CD15(散＋)，Pax-5(差异性表达)，MUM1(＋)，Ki-67(＋)，CD79a(反应性细胞＋)，CD3(反应性细胞＋)，CD2(反应性细胞＋)，Bob-1(反应性细胞＋)，CD68(反应性细胞＋)，CD21(反应性细胞＋)，LCA(反应性细胞＋)，CD20(反应性细胞＋)，CD6(反应性细胞＋)。 2021.11.3 行PET/CT：鼻咽部糖代谢异常增高，考虑炎症；肝局部稍高密度影伴糖代谢异常增高(SUVmax3.44)，脾脏体积增大伴局灶性糖代谢异常增高(SUVmax5.79)，升结肠见条状糖代谢异常增高，考虑生理性摄取；肛管末端局部糖代谢异常增高，痔疮可能；两侧颈部(SUVmax7.86)、腋窝(SUVmax11.86)、纵隔(SUVmax5.24)，肝门部及后腹膜(SUVmax13.17)，盆腔(SUVmax1.91)见多发肿大淋巴结影，左背部皮下软组织(SUVmax6.42)，左背部肌间隙软组织(SUVmax4.96)，左上臂肌间隙软组织(SUVmax12.15)均伴糖代谢异常增高，全身骨髓弥漫性糖代谢异常增高(SUVmax3.72)，L2椎体见稍高密度影，请结合临床。(纵隔血池SUVmax1.24,肝脏血池SUVmax2.18) 2021.11.4病理会诊：(左侧腋下)考虑经典型霍奇金淋巴瘤(结节硬化型)。 2021.11.11、11.29予以第1周期ABVD方案(长春地辛4mg d1、d15+博来霉素21mg d1、d15+达卡马嗪0.79g d1、d15+立辛50mg d1、d15)治疗。 2021.12.13、12.27予以第2周期ABVD方案化疗，剂量同前。 2022.1.2(2疗后)行PET/CT：鼻咽部糖代谢异常增高(SUVmax3.62)，考虑炎症可能；两侧颈部稍大淋巴结，未见糖代谢增高，左侧腋窝(SUVmax1.11)、纵隔(SUVmax0.92)、后腹膜(SUVmax1.94)多发肿大淋巴结影，均伴糖代谢轻度增高，左肩背部皮下结节影，直径约8mm，未见明显糖代谢异常增高，较前相比病灶数量减少，体积缩小，代谢降低，提示治疗有效；L2、T8椎体稍高密度影，未见葡萄糖代谢增高，骨岛可能。(纵隔血池SUVmax1.24,肝脏血池SUVmax1.85) 2022.1.12-4.27予以第3-6周ABVD方案治疗，剂量同前。 2022.6.1(6疗后)行PET/CT：双侧颈部(SUVmax3.0)、腹腔(SUVmax5.25)、后腹膜(SUVmax1.94)、腹股沟(SUVmax3.54)多发稍大淋巴结影，糖代谢不均性增高，腋窝、纵隔、盆腔稍大淋巴结，未见糖代谢增高，较前相比，病灶数量增多，部分病灶代谢增高，请结合临床；T8/L2椎休稍高密度灶，未见葡萄糖代谢增高，较前相仿。(纵隔血池SUVmax1.2,肝脏血池SUVmax1.8)
疑问 1、根据患者6疗后的评估结果，请主任做出疗效评价；行PET/CT前出现咳嗽、干呕及拉肚子是否影响结果？是否需要重新做PET/CT进行评估？若需要，建议多久后做？ 2、如考虑疾病进展，是否使用原方案继续治疗？如需更换方案，请主任出具下一步的治疗方案和用药规范，建议几个疗程？有无毒副反应比较小的方案？ 3、目前是否建议针对残留部位进行放疗？或达到完全缓解后再考虑？ 4、在什么情况下需要进行自体干细胞移植，目前是否需要？自体干细胞移植后是否会影响生育？如有影响可否用药物进行维持治疗？可用什么药物维持？ 5、是否需要参加临床试验，目前针对霍奇金的临床试验有哪些选择？试验获益和风险分别有哪些? 6、此患者预后如何？
答复 1、根据6疗之后的PET/CT检查，在双侧颈部，腹腔，后腹膜，腹股沟等多个部位仍然有肿大的淋巴结。个别部位代谢异常升高。根据这些检测的结果来看，目前还不能评判为病情缓解。特别是检查结果提示病灶数量较前增多，部分病灶代谢增高。这些有可能是新发病灶，同时根据补充的病史，腹部的这些新发病灶也有可能是感染因素造成的。考虑到强烈化疗已经进行6个疗程，建议适当休息4-6周后，待身体状况有所好转，炎症因素消失之后，再行PET/CT检查。如果没有缓解，建议穿刺活检残留的病灶，明确病理类型是否有变化！ 2、如果PET/CT检查考虑有残留病灶或者有新发病灶，提示病情进展。在治疗上要考虑更换原治疗方案。由于带有脂质体阿霉素的治疗方案作用比较强烈，六个疗程得不到缓解，继续使用化疗对身体影响较大。因此建议改用免疫药物pd-1抗体联合地西他滨进行治疗，这种去化疗的治疗方案副作用小，有效率高，完全缓解率可以达到70%多。通过这个方案的治疗，一边恢复身体，一边控制病情，争取尽快达到完全缓解。到达完全缓解之后，需要巩固维持至少半年以上。 3、放疗的时机一般选择在化疗治疗达到缓解或者接近缓解时再做比较合适。根据目前检查的情况看，病灶还有残留，SUV值也还比较高，特别是后者，提示有残留病灶。这种情况下开始放疗，可能会造成少许肿瘤细胞转移。因此最好在化疗达到缓解后或者接近缓解时，至少残留病灶不大，SUV值不高，这样再开始做放疗出现转移的风险就会降低或者很小。 4、对于3-4期的病例，多线化疗效果不满意，病情有侵袭性比较强的特点，即属于难治性和复发性病例，可以通过做自体干细胞移植做为强化治疗，争取达到完全缓解，并减少复发的风险。自体干细胞移植属于强烈的超大剂量化疗，对于身体肯定会产生一些不良的影响，如造血抑制，免疫功能下降等。对于生育的影响需要做些检查，进行评估。本例目前仅做了一线治疗，也不是难治复发病例，目前暂时不考虑自体干细胞移植。 5、针对本例的情况，目前我科没有合适的临床试验，也可以了解其他的医院和治疗中心，有无适合的临床试验。近年来针对霍奇金淋巴瘤的临床试验多是PD1或者是CD30单抗，已有多个这样的药物近1-2年陆续上市。可以继续了解情况，如有合适的试验，可以参加。 6、关于预后，本例患者分期为4期，虽然没有出现一些不良的预后因素，如巨大包块，B症状，血细胞减少等，但是有多发结外病灶，分期偏晚，治疗4疗后没有达到完全缓解，这些对于预后是不利的条件。希望在今后的治疗中，尽快达到完全缓解，有条件时做些适当的局部放疗，改善预后是可以期待的。
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发表于 2022-9-29 17:19:04
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