女性，58岁，乳腺弥漫大B细胞淋巴瘤复发后病例分析

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代问诊于2022年4月8日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，58岁

2017.12发现左乳肿块3天，入院检查。

2017.12.13市中心医院病理诊断：(左乳肿物)非霍奇金B细胞淋巴瘤考虑弥漫大B细胞淋巴瘤或粘膜相关淋巴组织淋巴瘤大B细胞转化；(左腋窝)淋巴结未见肿瘤累及。免疫组化：CK-P(上皮+)，Vimentin(+)，Ki-67(+80%)，CD3(Tcell+)，CD20(Bcell+)，CD21(未显示滤泡树突网)，PAX-5(Bcell+)。骨穿示淋巴细胞比值增高，占54%。骨髓活检：符合B细胞淋巴瘤侵犯。诊断为IV期A组，IPI评分2分。

2018.1.2市中心医院予以第1周期CHOP方案治疗。

2018.1.25(1疗后)骨穿示淋巴细胞比值增高，占36.8%；骨髓流式可见18.57%CD5-CD10-单克隆B淋巴细胞。

2018.1.26予以第2周期EPOCH方案治疗。

2018.2.24(2疗后)骨髓流式可见9.46%CD5-CD10-单克隆B淋巴细胞。

2018.2-2018.5予以第3-5周期EPOCH方案治疗。

2018.6.1(6疗后)骨髓流式未见异常。

2018.6.2予以第6周期R-EPOCH方案治疗。

2018.6.21(6疗后)行PET/CT：骨髓代谢弥漫增高(SUVmax8.3)，请结合临床；左侧乳腺术后改变，局部皮肤代谢增高(SUVmax2.4)，建议定期复查；左侧上颌窦内软组织密度影，累及左侧下鼻道及鼻中隔，代谢增高(SUVmax6.0)，炎性病变待除外；右肺下叶胸膜下小结节，无代谢增高；双肺下叶胸膜下斑片影，无代谢增高，炎性病变不防外；双肺条索影；双侧锁骨上淋巴结影、双侧腋窝(SUVmax0.7)淋巴结影，建议定期复查；左肾上腺内侧肢软组织密度影，良性病变不除外；子宫肌瘤不除外；右侧第侧肋骨皮质不连续，请结合临床。

2018.6.22予以第7周期R-EPOCH方案治疗。

2018.7.4(7疗后)骨髓流式未见异常。骨髓FISH：IGH/MYC融合基因阴性，未检测到p53基因缺失。

2019.1.23(第1次单美维持后)骨穿示分类不明细胞占1.2%。骨髓流式未见异常。

2019.4.23(第2次单美维持后)骨穿、骨髓流式均未见异常。后进入临床随访期。

2019.4起复查期间，定期复查血项，浅表淋巴结，肺CT，血项白细胞一直微高，2019年8月做过一次骨穿，10月打了20天干扰素；平时服用乌苯美司、匹多莫德、参芪十一味、森一胶囊之类的药，近半年只吃乌苯美司，主治指标还都可以。

2022.3.7查血示：GGT 99 U/L，尿酸369 μmol/L，肌酸激酶37 U/L，β2微球蛋白2602.19 μg/L，白细胞计数13.71*10^9/L。肺CT、头CT浅表淋巴结无异常；之后一两天开始出现明显的嗜睡和乏力症状，近期记忆力明显减退，右眼花，偶尔耳鸣，睡觉梦话多，开始右边半身近几会偶有发麻，后右半身每日几次起鸡皮疙瘩，几天后全身偶尔起鸡皮疙瘩，同时觉得紧张害怕，持续数十秒后消失，钾微低，进行补液，其他无用药。

2022.3.15白细胞计数15.57*10^9/L，3.18白细胞19.06*10^9/L，3.22白细胞27.03*10^9/L，血小板396*10^9/L。

2022.3.16骨髓病理：CD5-CD10-小B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20+，Pax5+，CD3-，CD5-，CD10-，Bcl6-，CyclinD1-。骨穿示成熟淋巴细胞占36.4%，异型淋巴细胞占13%。骨髓流式：可见一群CD5-CD10-单克降B淋巴细胞，约占淋巴细胞的66.2%。白血病融合基因定量：WT1基因阳性，拷贝数13.99。

2022.3.17平扫MR：脑内多发异常信号，建议进一步增强检查；双侧额叶小缺血灶；颈椎退行性骨关节病；C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎间盘突出；C5-6间隙水平椎管狭窄；T1棘突海绵状血管瘤。

2022.3.22头颅增强MR：脑内多发异常信号，自身免疫性脑炎可能性大，请结合临床及相关检查除外其它病变；双侧额叶小缺血灶。CT：右肺小结节，最大径约0.5cm；左肺下叶局限少许气肿；肺纤维灶；双侧腋窝淋巴结显示。

2022.3.24先声诊断：(脑脊液、血清)⾃⾝免疫性脑炎⾃⾝抗体谱12项检测均阴性，脑脊液压力值80。

2022.4.1总医院行PET/CT：右侧颞叶深部、脑干稍低密度灶，代谢增高(SUVmax19.5)；全身骨髓弥漫性代谢增高(SUVmax5.2)，骨质密度未见异常；脾脏弥漫性代谢增高(SUVmax3.8)，密度未见异常；考虑淋巴瘤浸润脑、骨髓及脾脏可能性大；右侧苍白球、双侧胼胝体压部密度减低，代谢未见异常；左侧乳腺术后改变；双侧颈部(0.7*0.4cm)、左侧锁骨上窝(直径约0.6cm)、双侧腋下(1.3*1.0cm,SUVmax1.5)及双侧腹股沟区(SUVmax2.9)多发大小不等淋巴结，部分代谢轻度增高，倾向反应性增生；双肺小结节及微小结节灶，随诊；双肺陈旧性病变；左肺下叶局限性气肿；双肺背部胸膜下磨玻璃灶，考虑坠积性改变；脂防肝；右肾囊肿；子宫多发肌瘤；左侧肾上腺结节灶，考虑良性病变。

患者家属叙述：因沈阳疫情严重，辗转医院对脑部问题无结论，后沈阳医大一院结论脑部淋巴瘤，具体定型未知，由于疫情目前医院不让住院；4.2开始口服地塞米松片25片/日，泽布替尼每次2粒每日两粒，当晚右半身偏瘫，呕吐，视力模糊重影，兴奋话多一夜未睡，钾钠氯偏低，进急诊打了止吐药和钠补液，第二天早上无偏瘫等不适症状，恢复之前情况，地塞米松停药两天，5号正常服用地塞米松和泽布替尼；医生让吃5天地塞米松，两周泽布替尼等待疫情松动入院治疗。

从开始发现症状到目前，无发烧，头痛，恶心，神志清楚，可正常活动行走，短期记忆力下降持续加重，睡眠紊乱，其余症状除2号当晚外均平稳。

疑问

1、之前通过朋友咨询到外省市医院神经内科高度怀疑神经肿瘤，被沈阳医大一否定；请问主任目前诊断为淋巴瘤是否明确？还需要加做哪些检查判断？5年前诊断为弥漫大B，目前骨穿的诊断为小B细胞淋巴瘤，有这种转化的可能么？能否证明头部的类型和骨髓的病理一致？

2、目前的方案是否合适？请主任出具具体的治疗方案和用药规范，建议几周期后再行评估？做哪些检查来评估治疗效果？

3、达到什么条件考虑自体移植？如何判断患者是否耐受？

4、CAR-T是否可以考虑？对于中枢淋巴瘤来讲效果如何？

答复

1、患者5年前诊为乳腺DLBCL，当时病理“怀疑为粘膜相关向大B转化”。回顾性分析当时骨髓流式检查结果，骨活检中是否有小B细胞？若当时已有小B细胞，本次骨髓以小B为主的复发可以解释，否则要定义为二次肿瘤。

2、颅内淋巴瘤绝大多数为DLBCL，患者前期乳腺受累，生殖器淋巴结是中枢受累的高危因素。

3、结合前期病史，生殖器受累，本次骨髓受累，伴淋巴细胞明显增高，中枢病变应首先考虑为淋巴瘤受累，目前确诊方法；①颅脑立体定向活检。②脑脊液流式。③IGH重排基因检查。④沉淀物查淋巴细胞。⑤脑脊液生化；蛋白，压力。⑥IL-10/IL-6的百分比，也可帮助判断（脑脊液）

所以，建议患者或做穿刺，或完善脑脊液各项筛查，如能取到脑部标本，通过IGH基因筛查，可明确是否为同源肿瘤。

4、如考虑为中枢淋巴瘤，即使疫情期间无法做上述检查，如BTKi和激素治疗有效，也可间断帮助判断。

5、CNS淋巴瘤一般以MA,MATRix,CHOP-M等方案治疗，（本患者如明确诊断CNS淋巴瘤，因病变累及广泛，年龄尚可）达到CR后应该考虑自体移植。

6、如能取活检，最好能NGS，如出现耐药基因，可考虑自体移植加CART，为目前治疗效果较好的方法。

7、每2周期化疗后可用CT或MRI监测疗效。

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