女性，76岁，滤泡转大B淋巴瘤复发五疗后病例分析

之家服务中心 · 发表于 2022-8-16 12:47:43

代问诊于2022年4月20日北京医院刘辉门诊
病史

女性，76岁

1998年查出来滤泡性淋巴瘤，化疗5周期(方案未知)。后间断随访。

2006年出现疾病进展，行PET/CT示：双侧锁骨上、纵膈及腹膜后多发肿大淋巴结。2006.7.5常州市第一人民医院病理诊断：(右锁骨上)滤泡性淋巴瘤。免疫组化：BCL-2(+)，κ(-)，λ(±)，CD20(+)，CD3滤泡周围细胞(+)，CyclinD1(-)，Ki-67 20%。于2006.7.17起予以氟达拉滨50mg d1-3+米托蒽醌12mg d1+地塞米松20mg d1-5方案陆续治疗几次后进入随访期。

2019.4起予以氟达拉滨40mg d1-3+环磷酰胺1.2g d1方案化疗3次，后由于身体虚弱暂停治疗。

2020.9爆发带状疱疹病毒，接下来的1年都在治疗带状疱疹后引起的后遗神经痛。

2021.8出现皮肤肿块，入院检查。

2021.10.8皮肤病医院病理会诊：(皮肤肿物)弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心后B细胞来源。免疫组化：CD20、Bcl-2(+)；CD3(散在+)；CD10、Bcl-6、CD21(-)；Ki-67(约85%阳性细胞)；EBER(-)。基因重排：检出BCL2重排，未检出MYC、BCL6重排。诊断为非高级别B细胞淋巴瘤HGBL。

2021.10.15人民医院行PET/CT：左颈后肌间及双锁骨区(短径约0.8cm,SUVmax6.6)，纵隔(4R区)、胸骨右旁、双腋窝(较大短径约1.2cm,SUVmax6.8)，腹盆腔腹膜(包括肝包膜区)、系膜区、腹膜后(短径约1.6cm,SUVmax5.2)，双髂血管旁、双腹股沟区、直乙结肠浆膜下(较大直径约3.1cm,SUVmax23.9)多发代谢增高灶；T12椎体、右侧胸壁皮下、双上肢皮下、左小腿下段多发代谢增高灶(SUVmax10.7)；双颈部(II区)淋巴结代谢轻度增高，淋巴瘤浸润不除外，建议随诊；右肩关节区代谢增高灶，考虑炎性病变；脑萎缩，双侧基底节区腔梗；双上颌窦炎；两肺慢支肺气肿；两肺多发结节，建议随诊；右肺中叶纤维灶；主动脉及冠脉硬化；心包上隐窝；肝多发囊肿；颈胸腰椎退变。考虑淋巴瘤复发。

2021.10.21查血示：天门冬氨酸氨基转移酶79 U/L，乳酸脱氢酶262 U/L，B2微球蛋白3.04 mg/L，丙氨酸氨基转移酶112.5 U/L，总蛋白56.8 g/L，球蛋白18.2 g/L，D-二聚体0.65 mg/L，白细胞计数3.06*10^9/L，红细胞计数3.14*10^12/L，血红蛋白111 g/L，血小板计数106*10^9/L，淋巴细胞计数0.65*10^9/L，单核细胞10.1%，糖类抗原125 39.64 U/ml。

2021.10.22心脏超声：二、三尖瓣关闭不全；主动脉瓣关闭不全。心电图：窦性心律；不完全性右束支阻滞。

2021.10.27予以第1周期R-CHOP方案(美罗华600mg d0+CTX 1g d1+EPI 80mg d1+盖诺40mg d1+强的松30mg d1-5)治疗化疗后白细胞低，血小板低，升白、升血小板治疗后好转；化疗后患者肿块明显缩小。

2021.12.7予以第2周期R-CHOP方案(美罗华600mg d0+CTX 0.5g d1+EPI 40mg d1+盖诺20mg d1+强的松15mg d1-5)治疗。由于上一疗程骨髓抑制严重，本疗程进行减量化疗。

2022.1.11、2.16予以第3-4周期R-CHOP减量方案(美罗华600mg d1+CTX 0.375g d1+EPI 30mg d1+盖诺15mg d1+强的松10mg d1-5)治疗，并予以长效升白针预防粒缺。

2022.3.16(4疗后)人民医院行PET/CT：右上肢皮下肿块伴代谢增高(2.5*1.3cm,SUVmax7.0)，结合病史考虑淋巴瘤浸润(Deauville评分5b)；网膜囊及腹膜后(1.1*0.7cm)、双侧髂血管旁及盆壁区(1.2*0.6cm)多发稍大淋巴结未见代谢异常增高，考虑淋巴瘤治疗后改变，与2021-10-15我院PET/CT相比，右上肢皮下病灶新发，余病灶较前明显缩小、代谢活力明显消退；升结肠近回盲部及直乙交界区代谢增高灶(SUVmax23.4)，右侧附件区代谢增高灶(SUVmax9.1)，盆部腹膜及直肠系膜多发代谢增高灶(直径约3.6cm,SUVmax12.1)，肝内多发代谢增高灶(2.3*1.9cm,SUVmax11.5)，胸骨右旁、左侧心膈角区(SUVmax5.4)淋巴结伴代谢增高，上考虑恶性病变(淋巴瘤浸润?肠癌伴多发转移?)，建议肠镜检查；右肺上叶后段类圆形小结节未见代谢增高，较前新发，不能除外肺转移可能，请结合临床。

2022.3.22予以(奥妥珠单抗100mg d1、900mg d2+奥妥珠单抗1000mg d8+奥妥珠单抗1000mg d15+环磷酰胺0.3g d15+脂质体阿霉素40mg d15+强的松10mg d15-16)方案治疗，化疗后出现左前臂、肩背部肿块胀痛不适，予塞来昔布口服止痛治疗，出现骨髓抑制，予以升白治疗。

2022.4.4肠镜示：乙状结肠息肉；直肠Ca。病理诊断：(乙状结肠)绒毛状腺瘤伴腺体轻度不典型增生。(直肠)肠粘膜组织，固有层及粘膜肌内见少量低分化腺癌。免疫组化：CK8/18(+)，Ki67(60%+)，CgA(-)，Syn(-)，LCA(-)。

疑问

1、根据患者目前的情况(淋巴瘤转化合并肠癌)、4疗后的PET/CT结果，请问主任如何判断PET/CT中显示SUV较高摄取的病灶部位是淋巴瘤侵犯还是肠癌转移？是否需要完善二代测序等基因检测？

2、建议先进行针对淋巴瘤的治疗还是肠癌的治疗？请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范，还有哪些靶向药物可以加用？除化疗之外，还有其它治疗方式比如免疫细胞治疗等是否可以考虑？

3、患者的身体不耐受化疗，有什么好的措施可以预防白细胞降低？达到什么缓解程度可以考虑口服药物进行维持治疗？

4、针对淋巴瘤的化疗期间，是否可行对肠癌的手术治疗？

答复

1、根据患者目前的情况(淋巴瘤转化合并肠癌)、4疗后的PET/CT结果，PET/CT中显示SUV较高摄取的病灶部位不能区分是淋巴瘤侵犯还是肠癌转移。可以完善淋巴瘤组织及肠癌病灶的二代测序等看有没有靶向治疗药物。

2、淋巴瘤、肠癌哪个优先治疗的问题建议先请肿瘤科的专家评估一下肠癌的预期寿命再予以决定。针对淋巴瘤的靶向治疗药物可以选择的有CD79b的单抗、BTK抑制剂等。针对淋巴瘤细胞免疫治疗有靶向CD19的CAR-T细胞治疗，但是病人合并肠癌，不建议使用。

3、患者的身体不耐受化疗，可以预防注射长效GCSF预防白细胞降低。达到完全缓解缓可以考虑口服药物进行维持治疗。

4、关于针对淋巴瘤的化疗期间，是否可行对肠癌的手术治疗问题，我建议先请肿瘤内科专家评估一下，我看肠道病理组织取的是直肠部位，患者升结肠近回盲部SUV也是升高的，推测肠癌可能性大，需要评估一下是否有手术机会，如果肿瘤科及外科医师认为可以手术，可以先暂停淋巴瘤治疗血常规基本正常的话先行手术治疗。