【康复路86号】第四期回顾 | 双表达难治性DLBCL终得柳暗花明

之家小编

在7月22日《康复路86号》第四期直播中，我们请到了一位经过多线治疗的难治性DLBCL病友老孟以及为他救治的浙江大学医学院附属第二医院血液内科钱文斌教授和梁赟教授两位专家，共同讲述淋巴瘤治疗过程中所经历的抉择、危机以及转机。

以下是本期直播回顾，让我们一起对R/R DLBCL的治疗进行一次生动详实的科普学习。

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病友病情简介

• 男，64岁，姓孟

• 基础性疾病：慢性胆囊炎、肾囊肿、慢性支气管炎伴肺气肿

• 2020年8月，因胃胀不适及腹股沟肿物就诊，骨髓活检及B超引导下活检诊断为弥漫大B伴MYC重排，并行PET-CT检查，颈部、腋下、腹股沟及腹膜后多发淋巴结肿大，IV期（骨髓受累），IPI评分4分。

治疗过程

• 2020年9月，行R-CHOP治疗1次，疾病进展

• 2020年10月-2020年12月，行泽布替尼+R-ICE方案4次

• 2021年1月，PET-CT评估PR

• 2021年1月-2月，行泽布替尼+R-GDP方案2次，疾病进展

• 2021年3月-4月，行CD19 CAR-T治疗

• 2021年5月起，进入PD-1维持治疗

治疗经验分享

1. 弥漫大B的一线标准方案R-CHOP为什么对这个患者无效？患者有哪些预后不良因素？哪些弥漫大B患者对于R-CHOP方案应答差？

对于具有 Ki-67高表达，MYC重排阳性、双打击、年龄大、有大肿块等情况的弥漫大B细胞淋巴瘤患者，很多用常规免疫化疗手段的疗效是不佳的。患者老孟的病理结果中Ki-67超过了90%，并且基因检测是MYC阳性，腹部还有超过10cm的大肿块，他的情况是不容易通过一线方案实现良好治疗结果的。

2. 患者两次更换方案后还出现疾病进展，是不是意味着这是一个难治性病例？在这种情况下为什么直接进入CAR-T治疗而不是尝试新的免疫化疗方案或者自体移植？

弥漫大B是我们中国最常见的非霍奇金淋巴瘤，大概占到淋巴瘤患者总数的40%左右，但经过标准的治疗方案后有70%左右的弥漫大B患者能够获得治愈，还有1/3患者用常规的免疫化疗或者是造血干细胞移植是不能治愈的。

前面提到，老孟Ki-67高表达，MYC重排阳性，有大肿块，在进行了两个疗程的R-CHOP后，我们及时调整了治疗方案，二线更换BTK抑制剂联合化疗在老孟身上也没有效果，可以看出老孟确实是一个难治性病例。我们需要新的技术来解决他的问题。

当时我们的医疗团队已经获批准许开展CAR-T的临床实验，老孟经过一二线治疗无效，并且满足入组条件，我们跟他的女儿也进行了沟通，最终老孟入组了CAR-T临床实验并取得了完全缓解。

3. CAR-T治疗的效果怎么样？为什么在CAR-T治疗结束后还继续用PD-1做维持治疗？

CAR-T是一种治愈性的治疗手段。我们从2017年底开展临床试验和商品化CAR-T到现在已经做了超过260例。目前我们团队用CAR-T治疗复发难治的弥漫大B患者大概有52.6%的完全缓解率。细胞因子风暴和神经毒性等严重的不良反应比例非常低，安全性可控。目前我们也在推动淋巴瘤诊疗包括CAR-T治疗的全程管理，患者出院后医生也会与患者保持联系，共同防范出现感染等风险。

患者需要进行定期的复查及随访，平常要注意卫生，预防感染，摄入有营养且容易消化的饮食，同时也要适当的锻炼身体，增强自己的免疫功能，预防疾病的复发。如果能够保持5年持续完全缓解，就相当于治愈了。

老孟经过一线二线治疗无效后，我们建议他入组了CAR-T临床试验，所有的治疗流程他都非常配合，最终获得了完全缓解，也是非常幸运的。

老孟参与的这个临床实验实际上是CAR-T跟PD-1联合的。在CAR-T治疗后使用PD-1抑制剂进行维持，主要是起到辅助的免疫治疗作用，希望CAR-T细胞能够发挥更大更持久的功能，来杀伤肿瘤细胞。目前国内一些中心也在尝试用BTK抑制剂进行CAR-T预处理或联合治疗，目的都是提高CAR-T的疗效。

4. 我们看到FDA已经批准了CAR-T用于二线治疗弥漫大B的适应症，现在有些弥漫大B患者一线复发后比较焦虑，他们应该直接做CAR-T吗？

现在国际上已经有研究证明，CAR-T用在二线治疗一线化疗无效的患者，取得了非常好的效果。但CAR-T目前是一个个性化的治疗，它的成本比较高，所以商品化的CAR-T价格还是比较昂贵的。

我个人觉得二线使用CAR-T治疗可能更适合一些难治的患者，就是说一线化疗完全无效的，或者是早期（6个月之内）复发的患者，或者有高危因素的患者，比如双打击等等，这些患者在二线使用CAR-T治疗获益更大。

5. 中枢弥漫大B细胞淋巴瘤患者做CAR-T的数据如何？

中枢弥漫大B细胞淋巴瘤进行CAR-T治疗在国际上有一些研究数据，安全性还是可以的，但中位的无进展生存时间大概在半年左右，疗效还有待进一步的提高，需要我们进一步研究。

6. 2021年8月确诊弥漫大B双表达，一线治疗进展，2022年入组了CD19 CAR-T，2022年6月份又进展了后面该怎么办？

CAR-T治疗失败的患者，又是双表达，这种情况可以试一下双靶点的CAR-T，找找国内的临床研究；第二个选择就是CAR-NK，第三个选择是一些新的药物，比如Pola单抗、靶向CD22的ADC药物等等。

医生寄语

钱文斌教授：从我们病友老孟身上也可以看到，现在越来越多的新的技术，新的药物、新的手段，给复发难治的患者带来了很大的希望。患者要有战胜疾病的信心，医护人员和患者、家属共同努力来战胜疾病！

梁赟教授：各位淋巴瘤病友一定要有信心，要信任你的主管医生，我们永远是跟你们站在一起的，我们会一直努力向前，为患者争取最好的治疗结果！

嘉宾简介

钱文斌  教授

浙江大学医学院附属第二医院血液内科 主任 博士生导师

浙江大学血液病研究所  副所长

中国医师协会血液科医师分会 委员

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会 委员；淋巴瘤学组 副组长               

中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会 副主任委员

中华血液学会 淋巴细胞疾病学组、感染学组 委员

CSCO中国抗淋巴瘤联盟专家委员会 委员

浙江省医学会血液学分会 侯任主委

浙江省医师协会血液医师分会  副会长

浙江省抗癌协会血液淋巴专委会 副主任委员

以第一/通讯作者在Clin Cancer Res、Leukemia、J Hematol & Oncol、Signal Transduction and Target Therapy Cell Mol Immunol和Cancer Communication等国际知名刊物发表SCI论文60余篇

主持国家自然基金重点项目1项和面上项目5项、国家重点研发计划精准医学研究重点专项子课题、国家科技支撑计划子课题和浙江省重点研发计划等

作为负责人或主要成员获得国家科技进步二等奖2项、省科技进步一、二等奖近10项

梁赟 教授

浙江大学医学院附属第二医院血液内科  

博士，主任医师，科室副主任

MD Anderson癌症中心淋巴瘤/骨髓瘤科访问学者

中华医学会血液学分会浆细胞疾病专业学组委员

浙江省抗癌协会血液淋巴专业委员会委员

浙江省医学会血液学分会委员

浙江省免疫学会血液学分会委员

浙江省医师协会血液科医师分会委员

浙江省中西医结合学会血液病专业委员会委员

浙江省医学会血栓与止血分会委员

浙江省医学会内科学分会青委会副主任委员