女性，51岁，原发中枢弥漫大B淋巴瘤五疗后病例分析

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代问诊于2022年4月14日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，51岁

2021.4出现不舒服，走路不稳，偶尔流口水，说话不清情况，随后2021.4、2021.8、2021.10住院检查，均以脑炎用激素治疗，考虑到最先是左眼不舒服，2021.10做了左眼房水穿刺，当时眼科医生说很大可能是淋巴瘤，但是眼睛房水报告无法确诊颅内淋巴瘤2021.11-2021.12情况变化迅速，到12.6入院活检前已出现失语，吞咽困难，卧床，意识模糊现象。

2021.11.4玻璃体液TCR基因重排阳性，IG基因重排阴性；流式：IL-6 166686.5 pg/mL，IL-10 19396.3 pg/mL，CMV、HSV、VZV、EBV均阴性。

2021.12.9颅脑MR：双侧额颞顶叶、右侧枕叶、右侧岛叶、右侧小脑、双侧大脑脚、双侧基底节区多发病变，右侧侧脑室脉络丛增宽，考虑淋巴瘤浸润。

2021.12.13颅脑CT：双侧额颞顶叶、右侧枕叶、右侧岛叶、右侧小脑、双侧大脑脚、双侧基底节区多发病变，伴周围水肿，考虑淋巴瘤浸润可能性大；右枕含气腔，右侧额部硬膜下积气，考虑活检术后改变。

2021.12.17肿瘤医院病理诊断：(右顶枕叶肿物)侵袭性B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20(+)，Pax-5(+)，CD3(-)，CD19(+)，CD5(-)，CD23(-)，CD10(-)，Bcl-2(50%+)，Bcl-6(70%+)，MUM1(90%+)，CyclinD1(-)，c-Myc(70%+)，Ki-67(90%+)，EBERs(-)。FISH：CMYC、IGH/BCL2、BCL6均阴性。诊断为原发中枢弥漫大B细胞淋巴瘤。

2021.12.18淋巴细胞亚群：CD19+(CD19+)：18.84%，CD3-CD16+&CD56+：3.41%，CD4+CD25+：27.9%。EBV-DNA阴性。

2021.12.18于予以第1周期替莫唑胺200mg d1-5，12.22予以MTX 5.5mg，12.24起予以伊布替尼560mg口服。

2022.1.17予以第2周期MIT方案治疗。

2022.2.4(2疗后)颅脑MR：双侧大脑半球白质为主、基底节、丘脑、胼胝体、脑干、延髓、右侧桥臂及右侧小脑半球异常信号灶，部分病灶范围缩小，其中桥脑右侧、右侧桥臂病灶可见环形强化，范围较前缩小，其余区域未见明显强化；软脑膜增厚、强化，较前稍模糊；右侧顶部颅骨新见强化结节，大小约16*12mm；硬脑膜稍增厚、强化；脑萎缩改变，桥前池、双侧桥小脑角区、延髓周围间隙增宽明显；双侧乳突炎；脑垂体形态饱满；双下鼻甲肥厚，副鼻窦炎；双侧颈深间隙散在淋巴结；左侧眼球内、左眼肌及左眼眶明显强化，较前变化不大。

2022.2.9行腰椎穿刺及予DXM 2.5mg+ARAC 50mg治疗，DXM 2.5mg+MTX 15mg鞘内注射，脑脊液涂片未见恶性肿瘤细胞。2022.2.9予第3周期MIT方案治疗。

2022.3.1(3疗后)行PET/MR：右侧脉络丛、右侧桥小脑角及右侧小脑半球条索/片状异常信号影代谢未见明显异常，疑治疗后改变，对比2021.12.9我院MR较前好转；双侧半卵圆中心及双侧脑室前后角周围片状异常信号影代谢未见异常，疑治疗后改变/轻度水肿反应性改变；左眼球后方(视盘区为甚)及左视神经增厚/增粗信号异常代谢活跃(SUVmax22.8)，请结合临床；伴左侧玻璃体积液？积血？右枕部见两个边界清楚信号影代谢未见异常(大者0.8*1.0cm)，考虑活检术后改变；右侧小脑半球交叉性失联络；鼻窦炎；右乳突炎。

2022.3.4予以第4周期MIT方案治疗，并行腰穿鞘注(MTX+阿糖胞苷)，4疗后眼睛出现不舒服(3疗做的PET/MR也显示眼睛有异常,但前3疗症状有所改善)，但当时主治说脑内缓解挺好，4疗未换方案；3疗后到5疗前，左眼开始不舒服，刚开始只是偶尔疼痛和流眼泪，但5疗前比较严重，一直疼痛和流泪，左眼也睁不开，考虑药能多进大脑治疗眼睛，所以5疗换了方案。

2022.3.28予以第5周期塞替派60mg+奥布替尼(3颗/日)方案治疗，并行腰穿鞘注；治疗后走路变差，也出现了流口水的迹象。4.2左眼房水检查：IL-6 12779.2，IL-10 2904.6。

家属简述：

患者左眼在2018年出现不舒服，当时眼科医院说是葡萄膜炎，后面一直在家滴眼药水和激素药，但患者当时担心激素药的副作用，就没吃；2019年的时候出现过暴瘦10多斤，吃不下，睡不着觉、跑不了步的情况，住院检查后用过一周激素，后用中药调理了3个月，能吃能睡体重也上来了，但是就一直不能跑步；最明显症状是2021年3月底，突然出现走路往前倾，流口水，失禁的情况；之后住过3次院，大概3周左右，这3次住院都是按脑部炎症用激素治疗，但是情况还是越来越差。到2021年11月的时候情况越来越不对，一天一个变化，慢慢地到12月初到中肿准备活检，当时已经不能饮食，需要卧床，意识也不是很清醒。

目前眼科医生说左眼肿物较大，不敢给眼内打药，4.11已做右眼房水穿刺。

疑问

1、请问主任脑部淋巴瘤是否为眼部转移导致(但眼睛是最早不舒服的地方，2年后身体其它部位才出现问题)？还需要加做眼部的哪些检查？

2、根据患者3疗后的评估结果，化疗效果如何？

3、患者5疗后走路变差，可以做哪些检查评估疗效？是否有复发征兆？是否是因为药物进不了眼部还是有可能耐药？目前的方案是否可行？是否需要更换方案？请主任给出下一步的治疗建议。

4、什么情况下考虑脑部放疗？副作用有哪些？大概多久会出现副作用？

5、若治疗效果不错，之后是否推荐做自体干细胞移植？建议何时采干和移植？

6、化疗方案是否有所限制？若二线后效果不佳，是否可考虑CART治疗？效果如何？之后是否可以转去主任那边治疗？

答复

1、目前脑部淋巴瘤是否为眼淋巴瘤转移所致，无法确定①眼部病程2年，其它部位才出问题，病程过长。②房水细胞因子IL-6明显高于IL-10，提示早期眼部可能存在炎性病变。

2、3疗后PET/MR颅内代谢缓解，但视神经增粗，增厚，SUVmax22.8，建议与前期MR对比（未见pet结果），如为新发病灶，则评效PD，眼局部病变可请眼科会诊，如能排除其它疾病，考虑为淋巴瘤累及，①调整化疗方案，如Matrix/da-teddi-R方案（可交替，根据耐受性调整剂量）②如联合化疗对视神经病变治疗不满意，可考虑局部放疗。

3、中枢淋巴瘤对化疗敏感，（高剂量MTX，HD-ara-C等）但也易耐药，因此建议多药联合治疗。

4、CR后建议自体干细胞移植，如疗效不满意，可考虑，自体移植+CART治疗。

5、中枢淋巴瘤治疗CR后可用自体移植/全脑照射巩固，全脑照射因副作用较大，多数人首选移植，患者可根据具体情况选择。

6、可根据脑脊液检查及影像学检查协助判断有无疾病复发，如PET/CT。

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