代问诊于2022年3月3日 北京医院 刘辉 门诊
病史 女性，61岁 肾小球肾炎(轻微)。 2021.8一年前发现左锁骨包块，就诊于骨科，怀疑神经纤维瘤，未做穿刺；现发现右侧腋窝包块20余天，无发热、盗汗、体重减轻等症状，入院检查。查血示：WBC 6.94*10^9/L，NE# 3.56*10^9/L，LY# 2.4*10^9/L，HGB 128 g/L，PLT 260*10^9/L，β2微球蛋白1.95 mg/L，EB病毒衣壳抗原IgG、EB病毒核抗原IgG均阳性。 2021.8.10病理诊断：(右腋窝)符合间变型弥漫大B细胞淋巴瘤(非GCB型)。免疫组化：CK(+)，GATA-3(-)，CK7(-)，MelanA(弱+)，HMB-45(-)，MiTF(-)，Ki-67(80%+)，Vimentin(+)，S-100(-)，CD3(T细胞+)，CD20(+)，CD45(LCA)(+)，Pax-5(+)，Bcl-2(约95%+)，c-myc(约80%+)，CD21(-)，CD10(-)，CD23(-)，CD5(T细胞+)，CyclinD1(散在+)，Bcl-6(约80%+)，MUM1(+)，CD30(70%+)，EBV*(-)。FISH：BCL2、BCL6、MYC均阴性。 2021.8.12心脏超声：左房略大；左室收缩、舒张功能正常。骨髓流式：未见明显异常表型。骨髓细胞学正常表现。 2021.8.13肺CT：双肺微小结节。右肺中叶慢性炎症改变；右肺局限性气肿；双肺及胸膜陈旧性病变；心包少量积液；右侧腋下及锁骨上窝见多发肿大淋巴结。 2021.8.16行PET/CT：右侧颈部5区及右侧锁骨上(SUVmax41.7)、右侧胸小肌后方及右侧腋窝(大者约27mm,SUVmax43.1)多发肿大淋巴结代谢增高，多考虑为恶性病变；肝脏近膈面代谢增高灶(SUVmax4.9)，建议进一步专科检查；左侧锁骨上稍低密度结节影，代谢增高(最大径约28mm,SUVmax2.8)，请结合专科检查；右侧上颌窦炎；鼻咽右侧壁代谢增高(SUVmax6.2)，请结合临床；甲状腺改变，请结合临床； 2021.8.17予以第1周期R-CHOP方案(美罗华630mg d1+地塞米松15mg d1-5+长春地辛4mg d2+环磷酰胺1.25g d2+吡柔比星83mg d2)治疗。 2021.8.23查血示：白细胞计数14.05*10^9/L，粒细胞计数9.71*10^9/L，单核细胞计数1.85*10^9/L，淋巴细胞比率17%，红细胞计数3.71*10^12/L，总蛋白59.9 g/L，白蛋白35.2 g/L，胆碱酯酶4146 U/L，总胆汁酸17 umol/L。 2021.8.26北京高子芬病理会诊：(右腋窝)弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，非生发中心起源，双重表达淋巴瘤。 2021.9.2北京周小鸽病理会诊：(右腋窝淋巴结)非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心活化B细胞起源，间变性变异型。 2021.9.8予以第2周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2021.9.16查血示：粒细胞计数1.43*10^9/L，单核细胞计数0.76*10^9/L，红细胞计数3.54*10^12/L，血红蛋白114 g/L。 2021.9.28予以第3周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2021.9.29超声示：肝囊肿；胰管显示；右腋窝淋巴结回声(4级)(2.07*0.67cm)；右锁骨上窝淋巴结回声(3级)(0.73*0.46cm)；双颈部(右1.56*0.31cm,左1.43*0.38cm)、左腋窝(2.03*0.71cm)、双腹股沟淋巴结回声(2级)(右2.02*0.60cm,左1.94*0.54cm)。 2021.10.22予以第4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2021.10.23超声示：双颈部(右1.32*0.25cm,左1.25*0.30cm)、双腋窝(右1.60*0.43cm,左0.94*0.31cm)、双腹股沟淋巴结回声(右0.74*0.24cm,左0.85*0.39cm)(2级)。 2021.11.12(4疗后)行PET/CT：右侧颈部及右侧锁骨上(SUVmax1.0)、右侧胸小肌后方及右侧腋窝多发小淋巴结代谢略增高(SUVmax0.9)，较前数目及范围减少，代谢降低，Deauville评分2分；肝脏未见异常局灶性代谢增高灶；左侧锁骨上稍低密度结节影，代谢增高(最大径约27mm,SUVmax2.9)，请结合专科检查；甲状腺改变，请结合临床；双侧乳腺组织致密(SUVmax1.6)；右侧基底节梗塞灶；双肺多发微小结节影；双肺条索影；肝脏钙化灶；左肾囊肿；脾脏多发稍低密度影；腹腔内肠系膜及腹膜后多发淋巴结显示；骨髓代谢弥漫增高(SUVmax4.6)，请结合临床。(纵膈血池SUVmax2.5,肝脏血池SUVmax3.2) 2021.11.16予以第5周期R-CHOP方案治疗，因激素相关副作用明显，地塞米松减至10mg日1次静点，余剂量同前。 2021.11.25查血示：白细胞2.6，粒细胞0.78，淋巴细胞0.92，单核细胞0.73，红细胞2.82，血红蛋白95，血小板100。 2021.12.9予以第6周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2022.1.26予以第7周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2022.1.27超声示：双颈部(右2.08*0.33cm,左1.17*0.35cm)、双侧锁骨上窝(左2.19*1.21cm,右1.2*0.61cm)、双侧腹股沟(右1.25*0.4cm,左1.11*0.42cm)可见数个淋巴结回声；脂肪肝。 2022.3.1(8疗后)行PET/CT：右侧颈部及右侧锁骨上(SUVmax1.4)、右侧胸小肌后方及右侧腋窝多发小淋巴结代谢略增高(SUVmax0.9)，较前未见明显变化(Deauville评分为2分)；肝内代谢欠均匀(SUVmax4.4)，余肝脏未见异常局灶性代谢增高灶，请结合临床；左侧锁骨上稍低密度结节影，代谢增高(最大径约24mm,SUVmax3.0)，请结合专科检查；甲状腺左叶外形缩小，无代谢增高，右叶密度欠均匀，代谢增高(SUVmax2.2)，请结合临床专科检查；双侧乳腺组织致密(SUVmax1.9)；双肺多发微小结节影，建议定期复查；双肺条索影； 右侧基底节梗塞灶；口咽双侧壁代谢增高影；左肾囊肿；脾脏多发稍低密度影，建议定期复查；腹腔内肠系膜及腹膜后多发淋巴结显示；子宫钙化灶；骨髓代谢弥漫增高(SUVmax4.9)，请结合临床(纵膈血池SUVmax2.5,肝脏血池SUVmax3.5)。 目前患者身体无异常，之前精神稍微有刺激，易激惹，服用精神类药物之后已恢复正常。
疑问 1、根据患者8疗后的疗效评估结果，请主任做出疗效评价；左锁骨上低密度结节影是否需要进一步完善检查以除外肿瘤病变？ 2、已完成8疗程的治疗，接下来是否需要维持治疗？除了来那度胺之外还有无其它口服药物可选？建议维持多久？ 3、随访期间是否需要PET/CT作为复查项目？如不需要，B超和CT随访是否可行？有哪些注意事项？ 4、根据疗效来看，此患者预后如何？
答复 1、根据患者8疗后的疗效评估结果，疗效评价：完全缓解；左锁骨上低密度结节影可能与淋巴瘤无关，可以观察，也可以活检。 2、已完成8疗程的治疗，患者为双表达DLBCL, 我中心更多的选择是自体造血干细胞移植，如果不考虑自体造血干细胞移植可以来那度胺维持2年。 3、随访期间不需要PET/CT作为复查项目。B超和CT随访可行。定期复查、预防感染。目前完全缓解，但是双表达患者复发率稍高，注意复查，有症状随时就诊。
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发表于 2022-8-1 14:20:30
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