代问诊于2022年1月24日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，29岁 2021.8一月前无显诱因出现右侧颈部肿物，大小约3*4cm，7.8就诊于当地医院，行B超检查：双侧涎腺未见明显异常；右侧颈部淋巴结肿大。在当地卫生所予以阿莫西林抗感染治疗10天，包块未见缩小，7.21行淋巴结穿刺，病理回报：(右颈部淋巴结)考虑淋巴瘤（弥漫大B）。于2021.7.26入院，查血示：睾丸酮2.68 nmol/L，β2微球蛋白1.35 mg/l。7.26行CT：胸部、上腹部、盆腔多发小淋巴结，颈部各间隙多发淋巴结(较大位于右侧,约2.7*2.3cm)。建议行粗针穿刺或活检，于2021.8.5行右颈部软组织病损切除术。 2021.8.9医院病理诊断：(右颈部)伯基特淋巴瘤。免疫组化：CD20、PAX-5和CD10阳性，Bcl-6和CD21部分阳性，Bcl-2和Mum-1部分弱阳性，CD3、CD5、CyclinD1、SOX-11、CD4、CD8和CD56阴性，C-myc60%阳性，Ki-67 index约90%，EBER阳性。基因重排：检测IGH/MYC基因重排阳性；检测TP53基因缺失阳性，其中16%的细胞提示-17；检测MYC基因重排阳性，其中11%的细胞为多倍体阳性；检测BCL2基因未见重排，41%的细胞BCL2基因信号为3-4个拷贝；检测BCL6基因未见重排，11%的细胞BCL6基因信号为3-4个拷贝。 2021.8.18医院行PET/CT：颈部右侧B细胞淋巴瘤切除术后近2周，术区软组织肿胀且弥漫性中度摄取，考虑反应性改变；颈部右侧II区(术区上方)淋巴结轻中度摄取(大小约1.0*0.8cm,SUVmax2.9)，残留淋巴瘤病灶不除外；右肺下叶纤维灶；子宫左上方类圆形高度摄取影，考虑卵泡显影，建议妇科B超随诊；盆腔少量积液(纵膈血池SUVmax1.4,肝脏血池SUVmax2.9)。诊断为I期，BL-IPI评分0分，低危组。 2021.8.19骨髓细胞学：骨髓增生活跃；粒系增生活跃，早幼粒以下各期粒细胞均见，比值偏高，部分粒细胞胞质内颗粒偏多；红系:增生活跃，早幼红以下各期幼红细胞均见，比值、形态大致正常，RBC呈短缗钱样排列；淋巴系比值偏低，形态大致正常；全片见巨核细胞14个，Plt多见。骨髓免疫分型：淋巴细胞占有核细胞的9.66%，B细胞占有核细胞的1.92%，表型未见明显异常。骨髓活检：骨髓增生较活跃(70%)，粒红比例大致正常，粒系各阶段细胞可见，以中幼及以下阶段细胞为主，红系各阶段细胞可见，以中晚幼红细胞为主，巨 核细胞数量大致正常，少最淋巴细胞散在分布；网状纤维染色(MF-1级)。骨髓基因检测：B淋47项均阴性。 2021.8.20医院予以第1周期R-CODOX-M方案(利妥昔单抗540mg d0+环磷酰胺1.12g d1-2+长春地辛4mg d1、8+多柔比星脂质体56.8mg d1+甲氨蝶呤4.3g d15)治疗，并行腰穿鞘注(MTX 10mg+阿糖胞苷0.05g+地塞米松5mg)。 2021.8.21脑脊液细胞学未找到淋巴瘤细胞。 2021.10.6予以第2周期R-CODOX-M方案(美罗华548.4mg+多柔比星脂质体48mg+环磷酰胺0.9g+长春地辛4mg+甲氨蝶呤4.3g d15)治疗，并于10.9行腰穿及鞘内注射。 2021.10.14给予第2周期d8长春地辛4mg治疗，10.18患者发热，查血示：白细胞0.95*10^9/L，中性粒细胞0.68*10^9/L，血红蛋白104 g/L，血沉23 mm/h，抽血培养后给予泰能治疗；10.20血常规：白细胞1.82*10^9/L，中性粒细胞计数1.03*10^9/L，红细胞2.7*10^12/L，血红蛋白85 g/L；10.22给予大剂量甲氨蝶呤4.3g治疗。 2021.11.9(2疗后)CT：右肺多发小结节，建议随诊；胆囊炎；子宫颈部饱满，请结合超声。 2021.11.9予以第3周期R-CODOX-M方案(利妥昔单抗540mg d0+长春地辛4mg d1、4mg d8+环磷酰胺0.9g d1-2+多柔比星脂质体48mg d1+甲氨蝶呤4.3g d15)治疗，行腰穿鞘注。 2021.12.17(3疗）后医院行PET/CT：原颈部右侧II区可疑淋巴结病灶较前体积缩小、代谢活性降低(大者约0.7*0.6cm,SUVmax1.4)；多骨骼/髓代谢弥漫性增高，考虑化疗后反应性改变；右肺下叶少许纤维灶。(纵膈血池SUVmax1.9,肝脏血池SUVmax2.6) 2021.12.20北京高子芬病理会诊：(右颈部)淋巴结Burkitt淋巴瘤。原单位免疫组化：(2129294)Bcl-2(30%弱+)，Bcl-6(+)，CD3(-)，CD4(-)，CD5(-)，CD8(-)，CD10(+)，CD20(90%+)，CD21(FDC+)，CD56(-) ，C-myc(60%+) ，CyclinD1(-),Ki67(90%+)，MUM1(-)，PAX5(+)，SOX-11(-)，EBER(+)；(H2100505)Bcl-2(30%弱+)，CD4(-)，CD8(掉片)，CD10(+)，CD30(-)，C-myc(80%+)，MUM1(-)，PAX5(+)，P53(90%+)，PD-L1(背景组织细胞+)。本单位免疫组化：Bcl2(少量弱+)，CD19(90%+)，CD22(30%+)，EBER(60%+)。 2021.12.26予以第4周期R-CODOX-M方案治疗，剂量同前，并行腰穿鞘注，化疗后予长效升白针预防粒缺。 患者化疗耐受性总体较差，只有第一疗是按照指南剂量进行，第二三四疗程的环磷酰胺跟多美素都是减量20%进行的，其他药物剂量没变；第4疗程开始造成严重的神经毒性，双下肢麻木，行走有难度，找神经内科会诊，并加做双下肢肌电图、腰椎神经、加强核磁共振以及脑脊液检查，未发现明显异常，故判定为药物积累毒性造成的神经毒性，现在在进行针灸康复治疗，有效果，但还是走路不稳。
疑问 1、是否可判定为药物所致的神经毒性？还需要做哪些检测排除其它问题？针对神经毒性有无相应的处理措施？ 2、根据患者3疗后的评估结果，请主任做出疗效评价，是否可以结疗？结疗后是否需要药物维持？用什么药物进行？维持多久？ 3、若还需要继续化疗，建议完成几个周期的治疗？继续治疗的获益和风险有哪些？ 4、若检出EB病毒，有无好的治疗措施？ 5、根据高子芬教授的靶点检测，若不幸复发，行CART治疗对此病例的效果如何？ 6、之后的随访期需要定期监测哪些指标和检查？对于增加免疫力有哪些好的方法？随访期间有哪些注意事项？
答复 1、因腰椎核磁及脑脊液检查未见异常，双下肢麻木确实要考虑药物毒性反应，建议密切观察监测，必要时 脊椎核磁，同时化疗停用长春新碱类药物，加强VC B1,甲钴胺等药治疗，一般药物反应多可恢复。 2、3疗后PET示MCR（代谢缓解）因患者有P53高表达，基因P53断裂等不良预后因素（-17）,建议再加1-2个R-EPOCH，去除长春新碱类，根据承受力可适当减剂量，可以查一下外周血IGH重排，以了解缓解深度。 3、若检出EB病毒，若感染B细胞，美罗华有效，感染T细胞 EBV-CTL，VP-16亦可凊EBV。 4、若需要CART治疗CD19.CD20均高表达，可做为治疗靶点，单纯CART有些病人扔会复发，可联合自体或异体移植，提高有效率。 5、一般2-3个月监测一次，全身淋巴结彩超，LDH、β2-MG,CRP，外周血IGH重排。
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发表于 2022-6-6 17:00:25
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