代问诊于2022年2月15日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，43岁 2021.11无明显诱因出现上腹部绞痛，就诊于医科大附一消化科门诊，行胃镜示胃窦溃疡，大小约3*3cm。肠镜示：结直肠多发息肉切除术，病理：肝曲管状腺瘤；乙状结肠增生性息肉。11.10外院CT：脂肪肝；慢性胆囊炎；胃壁稍厚。 2021.1医科大附一病理诊断：(胃窦活检)倾向高侵袭性B细胞淋巴瘤，建议IgH重排及FISH检测进一步明确。免疫组化：AE1/AE3(上皮+)，CD3(T+)，CD20(+)，Pax-5(+)，CD5(T+)，CD23(-)，CyclinD1(-)，Ki-67(85%+)，CD10(-)，Bcl-6(+)，Bcl-2(70%+)，C-Myc(25%+)，CD56(-)，CD43(+)。高侵袭性B细胞淋巴瘤。患者未行特殊治疗， 医院行PET/CT：胃窦部胃壁局部不规则增厚，伴糖代谢异常增高(壁厚约15.8mm,SUVmax26.8)；余处未见明显糖代谢异常增高灶；右肺慢性炎性结节可能；脂肪肝。 2021.11.26复旦大学附属中山医院行胃镜，HP阳性，病理诊断：(胃窦活检)弥漫大B细胞型(non-GCB型)。免疫组化：CK{pan}(-)，CD20(++)，CD3(小淋巴细胞+)，CD5(小淋巴细胞+)，Bcl-6(+++)，Bcl-2(30%弱+)，C-Myc(20%+)，Ki-67(95%阳性)，MUM-1(+++)，CD21(-)，CD79a(++)，CD30(-)，CD10(-)，CD19(90%++)。分子病理：B-raf基因第15外显子未检测到突变；MYD88基因第5号外显子未检测到突变。FISH：CMYC、BCL6、BCL2均阴性。诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤IE期(胃)non-GCB，aaIPI评分1分，低中危。 2021.12.6查血示：乳酸脱氢酶150 U/L，β2-微球蛋白1.23 mg/L，血红蛋白142 g/L，白细胞6.18*10^9/L，血小板194*10^9/L。超声心动图未见异常。 2021.12.7骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒、红、巨三系增生活跃，部分幼红见轻度核小浆少现象，另偶见幼淋。骨髓活检：未见到B细胞淋巴瘤累及骨髓证据。免疫组化：CD235a(+)，MPO(+)，CD61(巨核细胞+)，CD34(个别+)，CD20(少数+)，CD79a(少数+)，CD3(少数+)，CD10(-)，CD56(-)，CyclinD1(-)，Ki-67(50%阳性)，TdT(-)，CD138(少数+)，EMA(个别+)，CD5(少数+)，CD19(个别+)，CD117(-)，CD19(个别+)，CD117(-)。 2021.12医院予以第1周期R-CHOPE方案(美罗华700mg d0+环磷酰胺700mg d1-2+多美素70mg d1+长春地辛4mg d1+依托泊苷150mg d1-3+强的松50mg d1-5)治疗，化疗后一周提示白细胞(0.32*10^9/L)及血小板(45*10^9/L)降低，于12.17给予聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子6mg皮下注射行长效升白治疗后出院。 2022.1.1给予第2周期R-CHOPE方案(美罗华700mg d0+环磷酰胺700mg d1-2+多美素60mg d1+长春地辛4mg d1+依托泊苷100mg d1-3+强的松100mg d1-5)治疗。 2022.1.21(2疗后)医科大附一行PET/CT：胃窦部胃壁略厚伴代谢增高(SUVmax3.4)，建议继续治疗后随访观察；甲状腺右叶无代谢小结节，考虑良性，建议随访；双肺轻度间质性改变；双肺内多发无代谢微结节，考虑肉芽肿性结节；左肺舌段及右肺中叶少量慢性炎症；左肺下叶钙化结节；脂肪肝；慢性胆囊炎；睾丸腔内钙化灶(纵膈血池SUVmax2.3,肝脏血池SUVmax3.5)。疗效评价为CMR，复查胃镜可见局部溃疡(深达固有肌层)，碳13检查为阴性，积极予以抑酸、护胃等相关治疗。2022.1.24予以第3周期R+DA-EPOCH方案(美罗华700mg d0+依托泊苷50mg d1-4+长春新碱0.5mg d1-4+多柔比星10mg d1-4+CTX 900mg d5+泼尼松30mg d1-5)治疗。 目前针对胃溃疡给予波利特10mg口服(早饭前)每日一次，康复新液10ml口服(饭前)每日三次，艾普拉唑肠溶片5mg口服每日一次，低脂饮食。 疑问 1、根据患者2疗后的胃镜和PET/CT评估结果，请主任做出疗效评价。 2、二疗时考虑到一疗后掉粒，二疗时剂量有所减少。三疗时参考胃镜及PET／CT检查结果，调整了方案，并酌情减少三分之一剂量（身高172cm，体重68kg）。后续应该维持现在的剂量或者足量呢？ 3、根据中期评估结果，请主任出具下一步的治疗方案和用药规范，建议再完成几个疗程的治疗？是否需要对胃部进行放疗以降低复发率？是否建议做移植？ 4、结疗后是否需要用口服药物进行维持？有哪些药物可以选择？建议维持多久？ 5、抗HP治疗要多久？后期如何监测？ 6、此患者预后如何？
答复 1、2疗后胃镜可见局部溃疡，（深达固有肌层）PET SUV3.4，未描述胃镜病理是否还有肿瘤细胞，以及此次溃疡较治疗前是否瘤小了等，疗效，PR. ①抗HP，4联疗法至少3周期，抗HP4联×14天，2疗程，×7天1疗程。②根据白细胞下降情况调整化疗剂量，在安全情况下适当调高，如中性粒目前剂量下低于0.5*10^9，则不再增加剂量。③1-2疗程后复查胃镜，如溃疡扔不好，可换GDP等方案。 2、患者IRF4基因突变，建议查fish IRF4/IGH重排，如阳性，则可能是IRF4型dlbcl，该亚型预后较好。 3、根据患者新疆医大病理；BCL-2（70+%）ki67（85%）结外病变，建议进行鞘注等中枢预防。 4、如患者病灶cr周期数较晚，可以考虑自体干细胞移植，胃局部放疗国内经验不太多，建议找放疗科大夫咨询。 5、结疗后，美罗华+来那度胺维持治疗1-2年。 6、HP用呼气试验监测（C14）。
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发表于 2022-6-2 15:42:00
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