女性，31岁，高级别B细胞淋巴瘤一疗后病例分析

之家服务中心 · 发表于 2022-5-25 13:38:06

代问诊于2022年2月12日北京301医院杨清明门诊
病史

女性，31岁

2022.1.9腹痛明显，突发肠梗阻，前往医院就诊，行CT：小肠改变，不除外肠套叠，建议进一步检查，待除外占位所致；回盲部周围多发淋巴结显示，部分增大；腹盆腔积液。

2022.1.10行腹腔镜下回盲部切除术。

2022.1.17病理诊断：(回盲部)支持高侵袭性非霍奇金B细胞淋巴瘤，不除外Burkitt淋巴瘤或高级别B细胞淋巴瘤，建议行分子检测进一步分析。(小肠及结肠切缘)未见肿瘤，(阑尾)未见肿瘤累及，肠系膜淋巴结(5/26)见肿瘤累及。免疫组化：CD21(+)，CD4(-)，CD8(-)，MUM1(-)，MYC定量(阳性率70%,弱阳性)，TdT(-)，CD34(-)，EBER(-)，CD30(-)，CD5(-)，MPO(-)，CK(AE1/AE3)(皮上+)，CD2(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD7(-)，CD20(+)，CD79a(+)，PAX-5(+)，Bcl-2(-)，Bcl-6(+)，CD10(+)，Ki67(阳性率95%)。

2022.1.21超声示：双颈部、双腋窝未见明显肿大淋巴结；双腹股沟探及淋巴结(左侧较大约18*7mm,右侧较大约27*5mm)。

2022.1.24行PET/CT：肠套叠术后，肠道术区代谢增高(SUVmax5.2)，考虑术后改变；腹盆腔肠道多处代谢增高改变(较大约3.0*1.8cm,SUVmax15.7)；腹腔内、腹膜后及盆腔高代谢淋巴结(较大约2.7*1.7cm,SUVmax24.9)，与邻近胃肠道及附件分界欠清；脾脏高代谢灶(1.1*0.9cm,SUVmax6.5)；全身骨骼代谢稍增高(SUVmax3.2)，不除外淋巴瘤浸润，建议结合骨穿；双肺炎症及炎性索条、局限肺气肿；子宫腔内及双侧附件代谢稍高，考虑生理性摄取。(纵膈血池SUVmax1.4,肝脏血池SUVmax3.1)

2022.1.24骨髓细胞学：有核细胞增生活跃，粒细胞占63.5%，各阶段粒细胞比例正常、形态无明显改变；红细胞占29.5%，有核红细胞、成熟红细胞无明显形态异常；淋巴细胞比例减低、形态正常；全片找到巨核细胞100个以上，血小板成堆易见；骨髓小粒造血面积正常，未见异常细胞；吞噬细胞占1.5%，可见吞噬红细胞及血小板现象。

2022.1.25病理会诊：(回盲部)倾向弥漫性犬B细胞淋巴瘤(非特殊型)，GCB亚型，待除外Burkitt淋巴瘤。累及肠壁全层至浆膜层外，神经可见肿瘤累及，脉管未见肿瘤累及。原单位免疫组化：Ki-67>95%，CD20+，Pax-5+，CD79a+，CD3-，CK-，CD5-，CD7-，CD2-，CD10+，对照Bcl-6+，CD21+，EBER-；本单位免疫组化：CD43(部分+)，Bcl-2(-)，Mum-1(-)，CD30(+<1%)，c-Myc(+90%)，CD19(+)，CyclinD1(-)，LMO2(-)，ALK(-)，CD23(-)，P53(+70%)，LCA(+)，TdT(-)，CD38(+)，S-100(神经+)。FISH：未发现MYC(8q24)基因断裂，发现MYC基因拷贝数部分异常。

2022.1.27骨髓病理：未见异常淋巴细胞明显增多。骨髓增生活跃(50%-60%)，粒红比例大致正常；粒红系各阶段细胞可见，以中幼及以下阶段细胞为主，散在或成簇分布；巨核细胞不少，散在分布，分叶核细胞为主；少量淋巴细胞散在分布；网状纤维染色(MF-1级)。免疫组化：CD3少数+，CD5少数+，CD20个别+，PAX5个别+，Mum1个别+，CD34个别+，TdT个别+，CD56个别+，CyclinD1-，CD79a个别+。

2022.1.27予以第1周期R-CHOP方案(多柔比星脂质体40mg+环磷酰胺1.0g+长春地辛4mg+甲泼尼龙40mg+利妥昔单抗600mg)治疗。

2022.1.29北京高子芬病理会诊：(回盲部)弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，生发中心起源(Hans模型)。原单位免疫组化：(原医院)Bcl-2(-)，Bcl-6(+)，CD2(-)，CD3(-)，CD4(-)，

CD5(-)，CD7(-)，CD8(-)，CD10(+)，CD20(90%+)，CD21(细胞+,残留FDC+)，CD30(-)，CD34(-)，CD56(-)，CD79a(90%+)，AE1/AE3(上皮+)，C-myc(70%弱+)， Ki67(90%+)，MPO(-)，MUM1(-)，PAX5(+)，TDT(-)，EBER(-)；(原医院)ALK(-)，Bcl-2(-)，CD19(90%+)，CD23(残留FDC+)，CD30(-)，CD38(90%+)，CD43(-)，C-myc(80%+)，CyclinD1(-)，LCA(+)，LMO-2(-)，MUM1(-)，P53(90%+)，S100(-)，TDT(-)。

2022.2.8北京周小鸽病理会诊：(回盲部)非霍奇金B细胞淋巴瘤，高级别，建议做FISH检测11q染色体。医院：CD21可见残留破碎FDC网，大量细胞+，CD20+，CD79a+，PAX-5+，CD2-，CD3-，CD5-；CD7-；CD4-；CD8-；CD10+；BCL-6+；MUM-1-；BCL-2-；C-MYC约60%+；CD30-，CD56-，CD34-，TdT-，MPO-，AE1/AE3-，Ki-67约90%+，EBER阴性。吉林大学第一医院：CD23可见残留破碎FDC网，CD19+，CD43-，BCL-2-，MUM-1-，CyclinD1-，C-MYC约80%+，LMO2-，LCA+，CD30-，ALK-，CD38+，TdT-，S-100-，P53部分+,强弱不等。

2022.2.9查血示：白细胞5.59*10^9/L，淋巴细胞比率16.9%，红细胞3.64*10^12/L，血红蛋白95 g/L。

患者目前肠胃功能尚未恢复，吃半流食，其他方面无明显不适。

疑问

1、根据患者的病理会诊结果，是否需要继续行基因检测或二代测序等检查？

2、根据PET/CT结果，请主任出具具体的治疗方案和用药规范；建议几个周期后再行PET/CT评估？

3、若化疗效果好，建议共做几个周期的治疗？若化疗效果一般，后续二线有哪些方案可以选择？

4、何时考虑行自体干细胞移植或CAR-T治疗？初治顺利有无必要行自体巩固？

5、此患者预后如何？

答复

1、由于患者病理检查有些不良的预后因素，如Ki67(90-95%)，C-myc(80%)，P53(90%)，不除外Burkitt淋巴瘤或高级别B细胞淋巴瘤。根据这些结果，最好做一次二代基因测序，进一步了解可能的基因异常情况，根据这些情况来寻找合适的靶向治疗和其他相对更特异的治疗，更好的控制病情，争取治疗缓解。

2、 2022.1.27接受第1周期R-CHOP方案(多柔比星脂质体40mg+环磷酰胺1.0g+长春地辛4mg+甲泼尼龙40mg+利妥昔单抗600mg)治疗。这个治疗方案含有脂质体阿霉素，相对作用较强，既然已经治疗，就暂不要改变。可以治疗2个疗程之后，做一些检查，如CT和B超，评估一下疗效。根据疗效结果，再考虑是否调整治疗方案。

如果疗效很好，可以治疗4个疗程后做PET/CT检查，并评估疗效，在达到完全缓解后，争取做自体干细胞移植。

如果疗效不好，或者4个疗程后仍有残留病灶，不能清除干净，可以考虑用POLA联合BR方案治疗，争取尽快达到完全缓解。这是一个目前治疗难治和复发弥漫大B淋巴瘤的有效率较高的方案；也可以根据二代基因测序结果选择适当的靶向药治疗。还可以选择CART细胞治疗，这种治疗方法逐渐提到二线或者三线的治疗地位，缓解率较高，副作用相对少。

3、如果化疗效果好，首先争取达到完全缓解，然后巩固两个疗程后，建议做自体干细胞移植，从而减少复发，保持长期缓解。二线治疗方案可以考虑选择POLA联合BR；调整剂量的EPOCH方案；基因测序结果指导下的(多种)靶向药治疗；双靶点的CART细胞治疗。

4、这个问题上面已经有所描述，原则上除了做CART细胞治疗之外，各种化疗治疗后，如果达到完全缓解，都应该考虑做自体造血干细胞移植的治疗。

5、由于有多种不良预后因素存在，本例的预后不是很乐观。希望通过新的治疗方法，如CART细胞治疗；新的药物，如POLA，CD19抗体（ADC类的药）和靶向药物的治疗，更好地控制病情，从而改变和转变不良的预后结果。