男性，67岁，中枢弥漫大B细胞淋巴瘤二疗后病例分析

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代问诊于2021年12月17日 北京世纪坛医院 张伟京 门诊
病史

男性，67岁

2021.10.29于1周前无明显诱因出现左手麻木，浅感觉减退，进食示左口角闭合不全，遂入天坛医院检查，头部MR示：右额顶(较大约30*21*20mm)、右半卵圆中心，右侧枕叶多发占位，淋巴瘤？转移瘤？脑内斑点状缺血性脑白质病变(改良Fazekas scale I级)；老年性脑改变；部分空蝶鞍；鼻窦粘膜局部稍厚。

2021.10.2医院行PET/CT：右侧颅内多发占位，FDG代谢活跃(较大约3.5*2.9*1.9cm,SUVmax26.6)，考虑淋巴瘤可能；左侧小脑交叉失联络。

2021.11.15脑科医院病理诊断：(右额叶)考虑为弥漫性大B细胞淋巴瘤，起源于非生发中心B细胞，伴有c-myc和Bc1-2双表达。免疫组化：κ(-)，λ(-)，CD34(-)，Bcl-6(+)，CD38(-)，CD138(-)，CD21(-)，C-myc(+40%)，CD10(-)，ALK(-)，CD276(-)，CD56(-)，Ki-67(+90%)，P53(部分+)，CyclinD1(-)，MPO(-)，MUM-1(+)，Pax-5(+)，CD5(-)，CD45RO(-)，CD4(-)，CD15(-)，CD23(-)，CD30(-)，LCA(+)，CD79a(+)，CD3(-)，CD20(+)，CD19(+)，CD22(+)，EMA(-)，BOB-1(+)，Bcl-2(+)，CD8(-)，EBER1/2(-)。

2021.11.18收入神经肿瘤综合治疗病区，KPS:70分，记忆力、理解判断力减退，左侧上肢肌力IV+级，右侧上肢肌力V级，双侧下肢肌力V级。给予激素缓解脑水肿，后自觉左侧肢体不利症状有所缓解。

2021.11.20予以利妥昔单抗600mg+大剂量甲氨蝶呤60ml+地塞米松方案治疗，左侧肢体无力症状有所改善,复查血常规、甲氨蝶呤浓度未见明显异常。

2021.11.22头部增强MRI：右额顶、右半卵圆中心、右颞枕淋巴瘤，较前片增大；脑内斑点状白质病变。

2021.11.23查血示：血小板绝对值103*10^9/L。

下周期拟行大剂量甲氨蝶呤+阿糖胞苷+利妥昔单抗+来那度胺方案治疗。

疑问

1、根据患者的病理和基因检测结果，请主任评估接下来的治疗方案是否可行？

2、若化疗有效，建议行几周期的治疗？是否还需要加用其他靶向药？若化疗反应不敏感，如何调整方案？建议使用什么方案？

3、是否建议行放疗？患者获益如何？

4、患者年龄较大，若化疗敏感，是否建议行自体干细胞移植巩固？不考虑移植，如何维持？

5、中枢CART是否成熟？什么条件下考虑？

答复

1、下周期拟行大剂量甲氨蝶呤+阿糖胞苷+利妥昔单抗+来那度胺方案治疗，原理上基本可行。但是要注意骨髓抑制的风险，特别是病人是67岁的老人，更要警惕这种风险，高度注意骨髓抑制和感染的防治。如果担心骨髓抑制过于严重，可以考虑减少一个药物，例如阿糖胞苷或来那度胺。MyD88基因突变提示BTK抑制剂是可以考虑选择的药物。

2、如果目前治疗方案有效，建议治疗4-6个周期，并根据病情评估情况调整方案和增减周期数。如果目前方案效果不理想，可以考虑其他靶向治疗，例如BTK抑制剂，PD-1抑制剂等。具体方案应根据当时病情而定。

3、放疗可以考虑在化疗结束后进行。也可以用于减轻症状的姑息治疗。目前的一些研究表明化疗后病情缓解后放疗一定程度上有助于提高疗效，减少复发。但是可能发生脑白质病，导致记忆力下降、失眠、思维能力下降等，严重时生活不能自理。因此放疗剂量不宜太高。也有不愿意接受放疗的病人，用药物维持治疗，预防复发，但是目前尚缺少有力证据说明何种药物的维持治疗疗效更优。

4、患者67岁，超出常规做自体造血干细胞移植治疗的年龄上限，一般不超过60-65岁。这个病人的年龄已经超过年龄上限，不建议做自体造血干细胞移植。维持治疗的药物选择并无定论。建议从有效治疗方案里选择药物。例如刚刚用的方案里有来那度胺，可以选择来那度胺维持。或者含BTK抑制剂的方案有效，则可以选用BTK抑制剂维持治疗。CAR-T治疗中枢淋巴瘤还在临床研究中，已经见到有效的研究报告，但要警惕毒副作用。CAR-T治疗一般放在最后一线治疗，就是其他治疗均失败了，再考虑使用。

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AIA友邦鞠红艳

我们以前对这个病不了解，妈妈开始治疗时选择了放疗，共24次，这个对大脑的神经毒性是不可逆吗？有什么补救措施吗？

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