代问诊于2021年9月30日 北京医院 刘辉 门诊
病史 女性，70岁 高血压2级，胆囊切除术后，哮喘，冠心病，脑梗。 2020.2.13无明显诱因发热，最高39℃+，复查CT：右锁骨上、纵隔级双肺门可见多发肿大淋巴结影，部分融合，增强扫描后明显强化；右锁骨上、纵隔及双肺门多发淋巴结肿大，请结合临床；双肺多发支气管扩张伴炎症可能大；双肺下叶胸膜下结节影，性质待定；双肺及胸膜陈旧病变；左侧少量叶间积液；胃小弯侧及腹膜后多发淋巴结肿大；肝脏比例失调，肝硬化不除外；脂肪肝；脾大，多发副脾。查血示：CRP 66.32，白细胞计数9.98，单核细胞0.92，中性粒细胞6.51，嗜碱性粒细胞0.07，降钙素原0.21，于急诊科予以亚胺培南、多索茶碱、氨溴索、奥美拉唑及胸腺肽治疗。 2020.2.22转院后一直发热，2.26查血示：铁蛋白763.1，CRP 130，GGT 76，前白蛋白133，白细胞19.54，中性粒细胞17.18，淋巴细胞1.21，单核细胞0.98。予以泰能等治疗后退热，遂取颈部淋巴结活检时发现太小，遂取纵膈淋巴结进行活检。 2020.3.20医院病理诊断：(纵膈淋巴结)考虑淋巴组织非典型增生，因部分细胞CD30+，建议做基因重排除外早期不典型霍奇金淋巴瘤。免疫组化：CD15(-)，CD20(灶状+)，CD3(弥漫弱+)，CD30(散在少数+)，CD68(+)，CK(-)，EBV(-)，EMA(散在+)，Ki67(+35%)。 2020.3.31病理会诊：(纵膈淋巴结)淋巴组织异型增生，不能完全除外早期霍奇金淋巴瘤。免疫组化：CD3大细胞(-)，CD20大细胞(-)，PAX-5大细胞(-)，CD21树突细胞(+)，CD10(-)，CD23少数细胞(+)，CD15大细胞(-)，CD30大细胞(+)，CD45大细胞(-)，OCT-2(-)，BOB-1大细胞(-)，Ki-67大细胞(+)，EBER(-)，Bcl-2大细胞(+)。 2020.4.2北医三院高子芬病理会诊：(纵隔淋巴结)经典霍奇金淋巴瘤,结节硬化型。原医院免疫组化：CD30(+),CD20(-),CD3(-),CD15(-),CD68(-),EMA(-),CK(-),Ki-67(+),EBV(-);本院免疫组化：PAX-5(部分+),MUM1(+),LCA(-),BOB.1(-),OCT-2(-),EBV-EBER(-)。诊断为III期B组。 2020.4.8行CT：双肺支气管扩张伴感染，左肺炎症减轻；双肺门、纵膈多发肿大淋巴结较前略缩小；动脉硬化；原左侧胸腔少量积液已吸收。 2020.4.11、4.25予以第1周期ABVD方案(表柔比星(上半疗程50mg、下半疗程45mg)+长春新碱2mg+博来霉素15mg+达卡巴嗪600mg)治疗。骨穿未见明显异常。4.23心脏超声：室间隔与左室各壁增厚；主动脉硬化样改变；主动脉瓣、二尖瓣后叶瓣环部退行性变；主动脉瓣微量-轻度反流；左心室松弛性减低。化疗后患者四肢末端麻木，不除外药物性周围神经病，予甲钴胺片0.5mg口服3/日、维生素B1、维生素B6及叶酸片营养神经治疗。患者偶有轻度气短，考虑可能与淋巴瘤轻度气管压迫有关，继续按期化疗。 5.8、5.22予以第2周期ABVD方案(表柔比星45mg+长春地辛4mg+博来霉素15mg+达卡巴嗪600mg)治疗；5.25因气短、呼吸困难入院，排除心脏疾病后予以平喘、抗感染治疗后好转。 2020.6.5由于发热至38.5℃入院检查，查CT示双肺支扩合并感染且较前加重；双肺炎症。予以美罗培南抗感治疗后后好转。 2020.6.10予以第3周期上半疗程AVD方案治疗，剂量同前(由于肺部感染暂停博来霉素治疗)；7.2予以下半疗程AVD改良方案(表柔比星60mg+长春地辛2mg+达卡巴嗪600mg)治疗。 2020.7.17(3疗后)医院行PET/CT：双侧颌下、双侧颈部多发淋巴结增大，代谢增高(SUVmax6.1)；双侧扁桃体增大，代谢增高(SUVmax5.4)；纵隔及左侧腋窝多发淋巴结，代谢不均匀增高(SUVmax2.7)；肝门区(SUVmax3.2)、胃小弯旁(SUVmax3.6)及腹膜后(SUVmax6.1)多发淋巴结略增大，代谢增高；提示部分肿瘤活性残留；左肺上叶炎症；双肺支气管扩张伴肺内感染；心脏增大伴冠状动脉壁钙化；脂肪肝；脾脏增大；脑内多发腔隙性梗塞灶；额窦炎；颈胸腰椎退行性变；颈胸腰椎多节椎体及附件骨局部代谢略增高(SUVmax4.0)，密度未见异常，考虑骨髓化疗后反应性改变。主治建议更换方案继续治疗。 2020.7.21予以二线第1周期DHAP方案(地塞米松20mg d1-4+顺铂40mg d1-2、20mg d3+阿糖胞苷1g d1、2g d2、1g d3)治疗。 2020.8.18超声示：双颈部多发淋巴结增大(右侧大者约1.9*1.0cm,左侧3.6*1.0cm)。 2020.8.19、9.9予以二线第2-3周期DHAP方案(地塞米松20mg d1-4+顺铂40mg d1-2、20mg d2、40mg d3+阿糖胞苷1g d1、2g d2、1g d3)治疗。 2020.9.29复查示肺内感染、考虑肺内可能合并真菌感染，给予氟康唑抗真菌治疗；既往无糖尿病病史，但自化疗使用激素开始患者血糖一直较高，胸部CT结果考虑病情未完全缓解，考虑患者自身状况较差，化疗暂停，暂先给予静脉抗细菌及抗真菌感染治疗。 2020.11.4因发热、咳嗽咳痰入院，CT示支扩伴感染，EB病毒DNA 8.7*10^2，痰培养查到念珠菌，予以头孢味辛、氟康唑抗真菌治疗后好转出院。发热伴颈部淋巴结肿大，于北部战区总医院行病理会诊：(左颈)霍奇金淋巴瘤。免疫组化：CD30+,CD15+,CD20+,CD3 t细胞+,CD68局灶+,PAX-5+,CD21-,CD10-,Ki67 60%+。 2020.12.7因发热2天，最高39℃入院，自服美林后退热，但仍自觉气短，活动后加重。查血示：CRP 45.18 mg/L，降钙素原0.5 ng/mL，考虑肺部感染，予以舒普深静滴抗感染治疗。2020.12.9予以第1周期信迪利单抗治疗，注射液剩余20ml时突然出现寒战、高热、呼吸困难，血压升高，血氧下降等，立即予以甲强龙、地塞米松抗过敏等治疗，后生命体征平稳，仍呼吸困难，血压高，转入ICU予以呼吸机辅助通气，抗感染及平喘等治疗好转，回科后继续予以舒普深静滴，平喘，止咳化痰。痰培养回报提示多重耐药，请呼吸科会诊建议继续静滴舒普深，药敏试验提示新诺明敏感，予以新诺明片2片日2次口服8-10天；12.23复查肺CT提示肺部感染明显好转后出院。 2021.1由于PD-1出现严重不良反应，予以泽布替尼口服4瓶控制原发病，再次发热后停用。 2021.2.18因发热10余天、黄痰、气短，最高体温38.6℃，自行口服拜复乐、头孢克肟后体温有所下降，最高37.8℃，仍有气短、黄痰，痰粘，入院前近2日左胸壁冬痛、四肢末端轻度麻木，睡眠欠佳。查CT示双肺支扩伴感染较前加重，已自用广谱抗菌药物治疗10余天未见好转，考虑到反复化疗，免疫功能低下，有支气管扩张，感染不易控制，考虑为多重耐药菌、甚至多种致病菌联合致肺部感染，不易查到确切致病菌，且目前状态差，建议化疗尽快控制感染；左胸壁疼痛考虑与左肺感染有关，不除外带状疱疹，建议观察。入院后3天后体温恢复正常，咳痰减少，入院后4天左胸壁疼痛缓解。入院后痰中查到念珠菌，且出现口腔白色膜状物，考虑口腔真菌感染，加用氟康唑抗真菌治疗。2.27再次发热，体温37.9℃，复查肺部CT示肺部感染好转，考虑发热与肿瘤有关。此后体温进一步升高，达38℃以上，并发冷、寒战、气短。 2021.3.3予以AVD万案(表柔比星40mg+长春地辛2mg+达卡巴嗪300mg)化疗，化疗后出现骨髓抑制，三系血细胞明显下降，白细胞2.3，血小板9；体温有所下降，但仍发热，复查肺部CT示肺部感染灶进一步改善，停美罗培南。 2021.3.17考虑到患者应用ABVD、DHAP方案化疗效果差，家属要求再次应用信迪利单抗，3.17予以信迪利单抗注射液100mg静滴，用药前半小时予异丙嗪及甲强龙预防过敏，用药结束47分钟后再次出现发冷、气短、血压升高，予吸氧、地塞米松磷酸钠静推及酒石酸美托洛尔片25mg口服后，症状逐渐缓解；3.18再予信迪利单抗100mg静滴，过程顺利；此后体温恢复正常，3.21复查胸部CT示肺部病灶进一步好转。 2021.4.13予以第3周期信迪利单抗200mg治疗。 2021.5.6超声示：双颈部淋巴结显示(右1.4*0.5cm,左1.6*0.5cm)。5.7、6.2、6.25予以第4-6周期信迪利单抗200mg治疗，第5周期治疗后稍有厌食、反胃。 2021.7.23予以第7周期信迪利单抗200mg治疗，恶心、厌食症状进一步加重，诊断为胆汁反流性胃炎，并伴前胸后背以及腿部疼痛。8.3由于疼痛及不舒服症状难忍再次入院，考虑与免疫药物有关，予以甲强龙注射液40mg静滴2天，依次减量，甲强龙注射液20mg静滴2天，后予以泼尼松龙片15mg口服2天，10mg口服2天，5mg口服2天后停药后好转。停用激素后患者还是自觉周身不适，随后转入北部战区总医院，行CT后医生怀疑免疫性肺炎，给予甲强龙冲击治疗，120mg*4d+100mg*3d+80mg*4d+60mg*3d+40mg*4d，并予以莫西沙星*7d(舒普深过敏)，目前口服地塞米松逐渐减量中，医生建议再口服头孢克洛*10d并雾化，目前患者饮食尚可，有黄痰，活动后气短。 2021.9.9北医三院高子芬病理会诊：(颈部)淋巴结高度可疑外周T细胞淋巴瘤，鉴于患者有经典霍奇金淋巴瘤病史，建议增加PCR-TCR基因重排检测以助诊。免疫组化：CD3(+)，CD20(-),CD15(-),C D30(散在+),PAX-5(-)，MUM1(部分+)，LCA(+),Ki-67(热点70%+),CD4(部分+),PD-1(部分+),CD8(散在少量+),EBV-EBER(散在少数细胞+)。 2021.9.25北京周小鸽病理会诊：(颈部)淋巴结外周T细胞淋巴瘤，非特指(NOS)。医院免疫组化：CD21-;CD20、PAX-5少量+;CD3多量+;CD10-;CD15-;CD30散在+;CD68多量组织细胞+;Ki-67+>50%。北京陆道培医院免疫组化：CD2多量+;CD3多量+;CD5多量+;CD7多量+;CD4多量+;CD8少量+;CD56散在+;TIA-1、GrB多量+;EBER散在阳性。
疑问 1、根据患者的病史，请问主任是否还可以应用PD-1单抗？对外周T的效果如何？如可以，建议如何使用、是否可以延长给药时间？有无预防PD-1造成的免疫性疾病的措施？还有哪些药物可以作为维持治疗的方法？达到什么标准后可以停药？ 2、目前是否需要再次行PET/CT以明确疗效？是否还需要加做二代测序等基因检查？ 3、若激素减量停药后出现之前恶心等不良反应是否考虑疾病本身造成？还是PD-1也有可能造成？如果出现了症状该如何处理？ 4、2020年4月纵膈处的病理是否需要再次会诊？两个部位属于不同的淋巴瘤类型是否多见？预后如何？
答复 1、患者使用PD-1单抗后出现免疫性肺炎不建议再使用PD-1单抗。PD-1单抗对外周T的有效率较低。 2、出现严重脏器的免疫损伤建议停用PD-1单抗。 3、患者9月份病理提示外周T细胞淋巴瘤，需要行PET/CT以明确受累部位。二代测序对下一步治疗选择可能有帮助，推荐。 4、如果免疫相关不良反应控制后仍残留的症状需要结合疾病的评估鉴别症状的原因。 5、.纵膈的病理高子芬教授已经会诊。两个部位淋巴瘤类型不同不常见，但可见。预后取决于淋巴瘤病理类型，外周T细胞淋巴瘤预后不好。
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发表于 2022-5-10 15:06:23
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