本帖最后由 橙色雨丝 于 2016-11-13 20:10 编辑
论坛上常有人问：可不可以推迟几天去做下一次化疗？甚至有人以“化疗对身体影响太大”为由自行决定在家“调理”一两个月之后再去做下一次化疗。这样做是否合适？让我们从几个方面来分析一下： 1）化疗周期到底是根据什么来确定的，是否有科学依据？ 可以明确的说，化疗周期绝对不是医生拍脑袋随便想出来的，而是通过理论与实践相结合所得出来的、具有最大的成功概率、对最大多数人适用的时间间隔。我们知道化疗药物都是所谓cytotoxic，即细胞毒性药物，其作用于肿瘤细胞的机制就是破坏和干扰肿瘤细胞DNA的复制，从而促使其凋亡。但是这些药物的共同特点是它们同时也会抑制体内其它正常细胞的分裂，特别是分裂较快的骨髓造血细胞，最明显和最直接的体现就是外周血白细胞的降低。白细胞，特别是中性粒细胞是人体抗感染免疫的重要屏障，失去这道屏障的病人将无法和侵入体内的病原微生物相抗衡，处于十分危险的境地。所以，白细胞的恢复是进行下一个化疗疗程的先决条件。那么一般多长时间白细胞可以恢复呢？这当然和病人的年龄，体质，疾病类型，化疗方案等有关系。一般来说，化疗后白细胞的下降和恢复是一个U字形的曲线，所以医生所要做的就是确定这个U的底在哪里，在医学上这个叫做Nadir，即最低点。以最常用的CHOP方案为例，经过很多病例的总结，发现接受CHOP方案治疗的非霍奇金淋巴瘤病人，出现最低点的中位时间大约是化疗后第10天，于是把这个时间乘以2，就是白细胞恢复、可以开始下一个疗程的时间，这就是CHOP-21，即21天一个疗程的由来。而其它的化疗方案，例如ICE，因为细胞毒性更强，病人恢复更慢，则需要28天一个疗程。 有人可能会问，不是还有CHOP-14吗？是的，国外有临床试验证实，对少数年纪轻、体质好、Ki67指数高的弥漫大B病人，使用CHOP-14的效果比CHOP-21要更好一点。但是，这些人无一例外的都需要粒细胞集落刺激因子，即升白针的帮助，而且在临床上获益／风险的比率似乎还存在争议。因此，CHOP-14仅适用于极少数情况。 2）如果推迟化疗时间会出现什么情况？ 任何一种化疗药物，或者几种化疗药物的组合，在每一个疗程中只能消灭固定比例的肿瘤细胞，这是科学家们发现的一个规律，不要问我为什么，我也不知道，好像科学家们也不知道，尽管有一些假设和理论来试图解释这个现象。非常通俗的打个比方就是：假设CHOP每次能够消灭50%的肿瘤细胞，下一次它还是只能消灭50％的肿瘤细胞，尽管肿瘤负荷已经因为前一次的化疗而大大下降了。那么，在理想状态下，第一个疗程后，肿瘤细胞还剩下50%，第二个疗程后，还剩下25%，第三个疗程后12.5％，第四个，第五个，到最后，剩下的一点肿瘤细胞要靠自身的免疫系统去清除。但是我们不是生活在理想世界里，肿瘤细胞在经过化疗药物摧残后，缓过劲来还是会继续增殖，也就是说一边打一边长，每一次化疗其实是在和时间赛跑，是在和顽固的肿瘤细胞赛跑，你如果在中途无缘无故的停下来休息，就有可能输掉这场比赛，后果不堪设想！ 那么，只晚几天行不行？有多种原因会造成化疗的推迟，白细胞没有恢复，出现感染，没有床位等等。这是没有办法的事情，只能尽可能的避免这种情况的发生。可能造成的影响与淋巴瘤侵袭性的高低有很大关系，如果是惰性的淋巴瘤，晚个一两周可能都没有什么关系，可是如果是伯基特，任何treatment interruption，即治疗中断，都有可能造成无法挽回的后果。 3）是否会造成耐药？ 耐药是一个非常复杂的问题，大致有两种理论解释：第一种，所有淋巴瘤细胞都源自于最初一个细胞的克隆（clone），所以都存在着同样的基因突变和染色体易位，对药物的反应具有均一性，但是在淋巴瘤向身体各个部位侵润和发展的过程中，会形成不同的亚细胞群，被称为sub-clone，某些亚群会在发展过程中产生新的、与其它sub-clone不同的基因突变，从而体现出对药物不同的反应，比如说某些人经过治疗后，一部分肿块消失了，另一部分却变大了，大概就是这个原因；第二种，某些情况下最初的肿瘤细胞群中就已经存在着一些具有耐药基因的细胞，或者是在化疗药物的不断打击下，部分细胞产生了一种可以抗拒细胞毒药物的机制。根据达尔文survival of the fittest（物竞天择，适者生存）的理论，这些耐药的亚细胞群就像打不死的小强，在残酷的环境下生存了下来，逐渐学会了适应环境，学会了如何对付化疗药物。 耐药怎么破？一般我们说可以用无交叉耐药的其它方案，但是非常讨厌的是，小强一旦学会了耐药，有时就对所有药都不敏感，甚至开始连对放疗也不敏感，简直就是枪打不死、刀砍不死的怪物。所以，很重要的一点就是不要教它如何躲枪，对于增殖速度快，出现新的变异可能性大的淋巴瘤，一定要上来就不停顿的扫射，在身体条件允许的前提下一轮一轮的发起不间断的攻击，不给它任何喘息和学习的时间，不创造任何能让小强出现的条件！ 化疗很可怕，对身心都是摧残。但是打不死的小强比化疗本身可怕一万倍，再苦再难，也要坚持！
2016年11月13日
这个帖子已经在论坛上存在一年多了，可是仍有很多人不理解，甚至一些医院的医生也在没有充分理由的情况下随意改变化疗的标准间隔，比如把21天的疗程做成28天，是不是一定会造成不良的后果呢？我不敢说，但是至少从理论上说是可能的，道理我来解释。
先看图。横坐标是时间，纵坐标是肿瘤细胞数量。红线代表肿瘤，那么，当肿瘤细胞数量达到10的9次方的时候，大约是1厘米，这时候影像学手段例如CT就可以发现了；当肿瘤细胞数量达到10的10次方的时候，就会有症状了；当肿瘤细胞数量达到10的12次方的时候，人就死了。如果是早期，通过手术（黑色虚线）可以立即把肿瘤细胞数量降到很低的水平，例如10的3次方，然后通过辅助性的化疗（绿线）将其全部消灭，这样就达到了治愈的目的。如果不是早期，或者赶上是淋巴瘤这样广泛散布于淋巴系统的肿瘤，就无法依靠手术解决问题，需要进行以治愈为目的的化疗（淡蓝线），每一个向下的箭头代表每一次化疗的效果，大家可以看到，每次化疗后肿瘤细胞的数量会发生一个反弹，对于淋巴瘤来说这通常是伴随着患者白细胞的恢复同时发生的，尽快开始下一次化疗并且重复足够次数后，最终是可以把肿瘤细胞的数量消灭到0的（当然，图中十几次化疗有点夸张）。化疗无效（深蓝线）是什么情况呢？每次化疗后肿瘤细胞的数量在下一次化疗开始前反弹到了比以前更高的高度，什么原因？很明显，深蓝线上向下的箭头之间的间隔太长了！当然，也存在着肿瘤细胞原发耐药的问题。所以，当你把化疗间隔延长后，即使肿瘤细胞是化疗敏感的，但是因为反弹的原因下一次化疗需要消灭的肿瘤细胞数量增加了，那么原本只需要做六个疗程的有可能需要做八个疗程才算彻底，原本只需要做八个疗程的现在可能要做十个疗程才能不复发。我发现在淋巴瘤治疗上国内与国外有一个明显的区别是国内医生倾向于做更多次数的化疗，例如国外对中低危的霍奇金通常四个疗程的ABVD，国内却经常是六个甚至八个，对于非霍奇金虽然医生一开始总是说六到八个R-CHOP，可是做下来大部分人都是八个。是不是因为不能保证严格的按照规范的化疗间隔执行？
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发表于 2015-5-28 11:25:54
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发表于 2015-5-30 18:10:51
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