女性，55岁，弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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代问诊于2021年11月18日 北京医院 刘辉 门诊
病史

女性，55岁

甲状腺癌术后。

2021.1出现了头部出汗严重，每晚头发全被汗湿，无发热症状，近半年体重下降近10kg；2021.4发现胃部不适，随后看了中医，服药后未见好转，转去市一医院就诊。

2021.5.14市第一人民医院行CT：胃体部胃壁增厚，最厚约40mm，考虑占位，建议增强及胃镜；肝囊肿；右肾囊肿，Bosniak II型，伴结石形成可能。增强CT示：肺部少许炎性病灶；胃体部胃壁增厚，最厚约40mm，周围多发淋巴结，较大直径约18mm，考虑淋巴瘤可能，建议胃镜；肝囊肿；右肾囊肿Bosniak II型，伴结石形成可能；盆腔少量积液。

2021.5.17市第一人民医院胃镜示：胃大部肿胀溃烂，考虑胃深部病变侵染，胃体可见一3*3cm大小半球形隆起，性质病理待定；反流性食管炎(A级)。

2021.5.25市第一人民医院病理诊断：(胃)考虑为弥漫大B细胞淋巴瘤非生发中心活化B细胞来源。免疫组化：CD20(+)，CD3(-)，CD10(-)，PAX5(+)，BCL-2(-)，BCL-6(+)，MUM-1(-)，CD21(-)，c-myc(少数)，EBV(-)，LCA(+)，CK7、CK20、CEA、syn、CD56、CD117、DCG-1、ALK、CD30、cyclinD1(-)，Ki-67约60%。

2021.6.9医院病理会诊：(胃)高侵袭性B细胞淋巴瘤，考虑弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源。免疫组化：CD20(3+)，CD21(2+)，PAX-5(3+)，MUM1(2+)，CD3(-)，CD5(-)，CyclinD1(-)，CK-Pan(-)，CD10(-)，Bcl-2(-)，Bcl-6(2+)，EBER(-)，Ki67(80%)，CD30(-)，c-myc(+,80%)。诊断为IV期B组，IPI评分2分，低危组。

2021.6.4于市第一人民医院予以第1周期R-CHOP方案治疗，其中美罗华用量为600mg、多柔比星脂质体用量为60mg。

2021.6.22胃镜示：胃多发溃疡，大小约1-3cm之间，可见溃疡面明显缩小，胃体扩张度好转；胃底少许食物潴留；反流性食管炎(A级)。CT示：肺部少许炎性病灶；胃体部胃壁增厚，周围多发淋巴结，考虑淋巴瘤可能；胃壁较前变薄(现最厚约30mm)，周围淋巴结较前缩小(现较大直径约12mm)；盆腔积液吸收，余况大致同前。

2021.6.25予以第2周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2021.7.14胃镜示：胃多发溃疡，大小约1-1.8cm之间，可见溃疡面缩小；胃底少许食物潴留；萎缩性胃炎(胃体部)；反流性食管炎(A级)。

2021.7.16予以第3周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2021.8.5胃镜示：胃多发溃疡，大小约1.5*1.2cm之间，可见溃疡面缩小；萎缩性胃炎(胃体部)；反流性食管炎(A级)。CT示：胃壁较前变薄(现最厚约12mm)，未见明显肿大淋巴结影。

2021.8.7予以第4周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。

2021.8.20(4疗后)肿瘤医院行PET/CT：甲状腺部分切除术后改变，未见异常放射性浓聚影及异常密度肿块影；胃窦壁局限性增厚，见异常放射性浓聚影(SUVmax11.3)，考虑局部肿瘤细胞仍处于代谢活跃状态(Deauville5分)；肝囊肿；右肾结石。

2021.8.25胸部CT：双肺间质性肺炎，不完全排除PCP。入院后予以头孢噻肟钠、哌拉西林他唑巴坦、复方磺胺甲噁唑、氟康唑等对症支持治疗，患者病情未见明显好转，仍有反复高热、胸闷、气促，呈进行性加重，复查肺部CT较前有所进展，病情危重，于8.29转入ICU；转科后予以哌拉西林他唑巴坦、卡铂芬净等对症支持治疗，后病情有所好转，于9.3再次转回我科继续予以哌拉西林他唑巴坦、卡铂芬净等对症支持治疗，复查胸部CT：右中肺外侧段结节影，直径约5mm，LU-RADS 3S；肝囊肿。于好转后出院。

2021.9.22予以第5周期R2-CHOP方案治疗，剂量同前(来那多胺25mg,化疗后第二天开始服用,每次一粒,共六天)，医生建议服用七天，但服用后胃部很难受、后背及腰两侧疼，后只服用六天。

2021.10.12行CT：胃壁病灶较前稍增厚(现最厚约17mm)，余同前。

2021.10.16予以第6周期R2-CHOP方案治疗，剂量同前。

2021.11.3超声示：双侧腋窝(左侧最大约10*3mm,右侧最大约10*4mm)、双侧腹股沟区(左侧最大约13*3mm,右侧最大约15*4mm)多个淋巴结稍肿大；双侧颈部、双侧锁骨上下区未见明显肿大淋巴结。CT示：胃壁病灶同前(现最厚约17mm)。

2021.11.3查血示：嗜中性粒细胞百分比75.3%，嗜酸性粒细胞百分比0%，淋巴细胞计数0.78，红细胞计数3.75，总蛋白60.44，球蛋白17.77，谷丙转氨酶43.01，谷草转氨酶37.84，总胆汁酸17.04，乳酸脱氢酶242.25。

2021.11.8胃镜示：胃体近胃底部可见一粘膜集中，表面稍粗糙，周边可见小结节样隆起，予以病理活检，性质待定；萎缩性胃炎(胃体部)；反流性食管炎(A级)。

疑问

1、根据患者的最新评估结果，请问主任是否需要加做免疫组化以及PET/CT等其他检查？

2、目前是否需要更换方案？请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范，建议多久后再行PET/CT或胃镜等检查作为评估？

3、对病灶部位是否可行放疗？如可行，剂量如何把控？副作用有哪些？

4、什么情况下可以结疗随访？结疗后是否还需要来那度胺等药物进行维持治疗？建议维持多久？随访期间有哪些注意事项？

5、治疗期间是否可以服用中药进行调理？或建义何时服用中药为佳？

答复

1、患者6疗程结束，需要PET/CT评估疗效，胃镜病理组织也需要组化染色以明确是否有淋巴瘤细胞。

2、需要根据PET/CT疗效评估结果决定下一步治疗策略，如果完全缓解第7、8程单药美罗华之后结束治疗；如果部分缓解，残留病灶仅在胃部可以考虑局部放疗，放疗范围及剂量请放疗科医师决定；如果残留病灶不局限，更换二线治疗方案，可以选择R-GDP方案。PET/CT不作为随访检测的手段，PET/CT用于初始诊断分期、中期评估、终期（计划结束治疗后）评估、怀疑复发时。胃镜可以每半年-1年1次。依据目前CT结果胃壁有增厚17mm，胃镜有小结节样隆起没有完全缓解的可能性较大，等病理结果和PET复查结果。

3、病灶局限放疗可行，剂量请放疗科医生决定，局部放疗总体耐受性比较好，放疗局部皮肤有色泽变化，部分患者有恶性。

4、如果PET/CT疗效评估完全缓解再打两剂美罗华可以结束化疗。结疗后来那度胺维持治疗一般用于老年患者，维持时间2年。60岁以下年轻患者用来那度胺后影响干细胞采集，担心患者如果以后复发需要自体造血干细胞移植时不能采集到足够的干细胞。随访期间预防感染，保持心情愉悦。

5、治疗期间不建议中药调理。治疗结束后病人有意愿的话可以服用中药。

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