代问诊于2021年9月24日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，67岁 2020.5附属第三医院查下颌骨CT示：右侧扁桃体肿物，最大截面约25*26*41mm；右颈部I-III、V区见多发肿大淋巴结影，较大约19*25mm，考虑恶性肿瘤性病变并右颈I-III、V区多发淋巴结转移可能，建议进一步检查。喉镜见右扁桃体新生物，病理诊断：粘膜慢性活动性炎伴淋巴组织反应性增生。 6.4行右颈淋巴结穿刺，病理诊断：(右颈部)符合B细胞淋巴瘤，考虑滤泡性淋巴瘤，l级。免疫组化：Bcl-2(滤泡+)，Bcl-6(2+)，CD10(点状+)，CD20(3+)，CD21(FDC+)，CD23(FDC+)，CD3(T细胞+)，CD5(T细胞+)，CyclinD1(-)，Ki-67(滤泡间区15%+)，Pax-5(3+)。诊断为非霍奇金滤泡性淋巴瘤1级IV期，FLPI评分3分。查乙肝EB病毒定量6.86E+03IU/mL。 2020.6.15行CT：右侧扁桃体肿大，大小约3.0*2.8cm，考虑淋巴瘤浸润；右侧颈部(I～Ⅲ、V区)、双侧锁骨上窝、纵隔4R、胃左、腹膜后、双侧骼外、腹股沟多发肿大淋巴结，符合淋巴瘤，其中腹膜后淋巴结融合，最大横截面积约9.1*4.7cm；右肺门、纵隔多发钙化淋巴结；双肺肺气肿；双肺多发散在小结节，考虑良性；双肺多发钙化灶；双肾、肝右叶多发囊肿；前列腺钙化；脊椎退行性变；右侧骼骨、股骨、左侧第6前肋致密影，倾向骨岛。 2020.6.16骨髓细胞学：骨髓增生尚活跃，异常淋巴细胞占1.5%，粒系占48%，红系占25.5%；骨髓流式及活检未见明显异常。 2020.6.18、7.16医院予以第1-2周期BR方案(利妥昔单抗500mg d0+苯达莫司汀100mg d1-2)化疗(因乙肝DNA大于2000 IU/ml，第1周期暂不予以利妥昔单抗)。 2020.8.19、9.16予以第3-4周期R-CHOP方案化疗。 2020.10感觉到肚子痛，里急后重，建议行肠镜。10.15医院病理诊断：(直肠)不除外滤泡性淋巴瘤高级别转化，倾向弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD10(1+)，Bcl-6(2+)，MUM1(-)，CD20(3+)，CD79a(2+)，PAX5(3+)，CD21(-)，CD23(-)，CyclinD1(-)，Bcl-2(+)，P53(约20%+)，Ki-67热点区约70%)，CD30(-)，CD3(-)，CD7(-)，CD8(-)，CD4(-)，EBER(-)。 2020.10.16予以第5周期“来那度胺+利妥昔单抗+Gemox”方案化疗。 2020.11.7、11.26、12.11、12.29、2021.1.14予以第6-10周期“来那度胺+利妥昔单抗+Gemox”方案化疗。其中12.9行CT：右侧扁桃体饱满，最厚约1.4cm；全身多组淋巴结肿大，较大约3.0*1.8cm，部分较前明显缩小。 2021.1.29行CT：右侧扁桃体饱满，最厚约1.4cm；全身多组淋巴结肿大，较大约3.0*2.2cm，个别较前略增大。化疗后骨髓抑制较严重，遂进入维持治疗阶段。 2021.2、2021.5予以3周期特瑞普利单抗+来那度胺方案进行维持治疗。 2021.5.14行CT：右侧扁桃体饱满较前明显，最厚约1.7cm；腹膜后、左侧骼总血管旁可见多发淋巴结，大者短径约1.3cm，其中左骼总血管旁淋巴结较前增大；右肺门、纵隔(2R、4R 区)见多发钙化淋巴结，同前相仿；直肠中上段肠壁局部不规则增厚，最厚约2.0cm，同前大致相仿，倾向淋巴瘤浸润；双肾、肝右叶多发囊肿，大者约3.2×3.0cm，较前略小；脾脏较前缩小；甲状腺双侧叶密度欠均匀，请结合超声；右侧骼骨、股骨、左侧第6前肋骨岛可能大。提示疾病进展，遂更换方案。 2021.5.15、6.11、7.3予以3周期特瑞普利单抗+DICE方案化疗。 2021.7.28予以依托泊苷+泽布替尼方案化疗，其中泽布替尼服用完一瓶后上了化疗，便血严重，停药了大概半个月后又服用了20粒左右。 2021.8.20便血症状加重，提示病情继续进展，予以DHAP方案治疗，治疗后便血症状稍减轻。8.31查血示：中性粒细胞1.2*10^9/L，血小板20*10^9/L。 2021.9.9医院病理诊断：(直肠)弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心型；是否为滤泡淋巴瘤或其他类型淋巴瘤转化，请结合临床。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，Pax-5(+)，Ki-67(热点区约70%+)，CD3(-)，CD5(-)，Mum-1(-)，CD21(-)，CD23(-)，CD10(-)，CK(AE1/AE3)(-)，Cyclin-D1(-)，AB/PAS(-)，CD19(部分弱+)。骨穿阴性。 2021.9.22心电图：窦性心律；完全性右束支阻滞。 2021.9.18(15周期治疗后)医疗行PET/CT：双侧腭扁桃体不大，代谢略高(SUVmax2.6)，考虑为肿瘤经治疗后处于明显抑制状态(多维尔评分2分)；乙状结肠直肠移行处肠壁弥漫性增厚，代谢增高(最大截面约56*70mm,SUVmax17.9)，考虑为淋巴瘤侵犯灶(多维尔评分5分)；肝脏弥漫性等低密度影，代谢呈多个结节样增高(直径约5-21mm,SUVmax15.4)，考虑为淋巴瘤侵犯灶(多维尔评分5分)；颈6、胸1、6、11、腰1、5椎体、骨盆及右侧股骨、胸骨、双侧部分肋骨多发结节样代谢增高灶(SUVmax8.6)，考虑为淋巴瘤侵犯灶(多维尔评分5分)；(纵膈血池SUVmax1.72,肝脏血池SUVmax2.2) 2021.9.23主治建议先减瘤，后衔接异基因移植。入院后予以奥布替尼，服用2天后再次便血，主治建议停药观察；之前每次化疗后副作用不大，最多是饭量变少些，其他不舒服的症状很少。
疑问 1、根据患者的病理诊断，(直肠)是否考虑为滤泡转化？还有哪些检查需要加做？ 2、针对便血有无改善的办法？如何判断是药物引起还是疾病进展引起？ 3、根据患者的PET/CT结果(之前未做过PET/CT)，请主任出具下一步具体的治疗方案和用药规范，是否还可以加用化疗？获益如何？还有哪些口服药物可以加用？ 4、目前的情况是否可以考虑行CART治疗？有哪些靶点可以选择？有乙肝的情况下行CART治疗还有哪些风险？若没有适合的靶点，自体和异基因该如何选择？患者获益分别如何？
答复 1、是否为滤泡转化还是两种淋巴瘤合并存在建议病理会诊，也可通过IGH重排来了解肿瘤突变峰是一种还是不同克隆？从病史上看FL伴大B转化可能性大。 2、肠镜检查，了解肿瘤黏膜病变情况，根据溃疡情况以决定是否继续奥布替尼治疗，如局部病变不重，可继续IR2 +GemOX或IR2或IR2+GDP，如局部有深大溃疡，或黏膜充血严重，可咨询消化科大夫能否局部处理或治疗，如不行，可用苯达莫司汀替换GDP方案“BR2”方案。 3、如上述疗效有限，可换维耐托克+来那度胺+苯达，经济条件允许，可加用CD79B单抗POLA，联合苯达等。 4、消化道出血是CART一个重要副作用，建议肠道病情好转后再行CART治疗。 5、重新活检①测CD19.CD20.CD22.CD5百分比。②有条件二代测序指导靶向治疗。③联合抗病毒，将乙肝DNA压制在正常范围。④必要时抗TB治疗，患者双肺，纵膈多发钙化，建议抗TB治疗。⑤有条件建议自体+CART。
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发表于 2022-5-6 11:28:00
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