女性，58岁，弥漫大B双表达淋巴瘤四疗后病例分析

之家服务中心 · 发表于 2022-4-8 12:10:03

代问诊于2021年11月16日北京大学第三医院克晓燕门诊
病史

女性，58岁

2021.7后背部肿物3个月，可见面积约5*5*2cm粉红色肿物，入院检查。

2021.7.14病理诊断：(皮肤)B细胞淋巴瘤，建议会诊。免疫组化：CD20弥漫(+)、CD34(-)、CD68(-)、ki67占(70%)、AE1/AE3(-)、LAC(+)、CK7(-)、CK20(-)、vimentin(-)、SMA(-)。2021.7.17查血示：β2-微球蛋白1.7 mg/l。

2021.7.19市肿瘤医院行PET/CT：胸3-5椎体水平后背部皮下团块状软组织影，代谢明显增高(大小约29.7*62.1*53.8mm,SUVmax14.9)，结合病史考虑淋巴瘤；胸7椎体水平后背部左侧缘局部皮肤增厚，代谢稍增高(长径约15.7mm,SUVmax2.64)，考虑淋巴瘤；两侧腋窝多发小淋巴结显示(SUVmax1.83)，建议随访复查；右肺中叶内侧段、左肺上叶下舌段少许纤维灶；主动脉硬化；盆腔少量积液；两侧上颌窦囊肿；两侧甲状腺结节灶(直径约17.9mm)，代谢未见明显增高，考虑良性结节；左侧肩关节周围代谢稍增高(SUVmax2.34)、左侧骼后上棘局部代谢增高(SUVmax2.38)，考虑退行性改变可能；柱退行性改变。(纵膈血池SUVmax1.54,肝脏血池SUVmax2.37)

2021.7.20骨髓染色体：46,XX[15]。金域骨髓活检：未见淋巴细胞增多，骨髓组织形态大致正常。骨穿示：增生活跃骨髓织，未见明显异常淋巴细胞。骨髓免疫分型：淋巴细胞相对比例减少，其中未检测到明显的免疫表型异常的B淋巴细胞，另可见约1.68%的CD19+CD10+幼稚B淋巴细胞，为正常增生的B祖细胞。

2021.7.25北京高子芬病理会诊：(后背部肿物)弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，起源于生发中心B细胞。原单位免疫组化：AE1/AE3(-)，CD20(部分弱+)，CD34(-)，CD68(-)，CK7(-)，CK20(-) ，Ki67(热点区80%+)，LCA(+)，SMA(-), Vim(-)。本单位免疫组化：CD20(+)，CD19(+)，CD10(+)，CD30(>70%+)，BCL2(热点区50%+)，BCL6(+)，MUM1(+)，MYC(70%+)，CD21(部分+)，CD138(-)，EBER(-)。FISH：BCL-2基因多拷贝的细胞比率为41%、BCL-6比率为41%、MYC基比率为57%；BCL-2基因断裂比率小于阳性结果判读阈值7.65%、BCL-6阈值6.3%、MYC阈值8.4%；检测到BCL-2、BCL-6、MYC基因均存在多拷贝(拷贝数均≥3)。诊断为Ⅳ期A组，IPI评分1分，ECOG评分1分。

2021.8.3查血示：嗜酸性粒细胞绝对值0，丙氨酸氨基转移酶6 IU/L。

2021.8.6于市中心人民医院予以第1周期R-CHOP方案(美罗华 600mg+环磷酰胺 1.4g+长春地辛 4mg+表柔比星 120mg+泼尼松100mg)治疗。

2021.8.27由于右侧上第一磨牙慢性根尖周炎急性发作，合并口腔感染要求化疗延期，经积极抗炎对症治疗，牙周感染控制稳定后于8.31予以第2周期R-CHOP方案治疗。

2021.9.21、10.12予以3-4周期R-CHOP方案治疗。

2021.10.27(4疗后)市肿瘤医院行PET/CT：所示检查区域未见异常高代谢，拟deauville评分1分；左侧腹股沟稍大淋巴结，请结合临床随诊；甲状腺双侧叶结节(大小约20*19mm)，考虑良性病变可能；两肺炎性改变；心包少量积液；右侧上颌窦炎；脊柱退行性变。(纵膈血池SUVmax1.7,肝脏血池SUVmax2.3)

2021.11.1超声示：双侧腹股沟区淋巴结可见(右侧大者约11*5mm,左侧大者约15*5mm)，部分皮质略增厚。CT示：双肺弥漫磨玻璃影，性质待定，建议抗炎治疗后复查；右肺中叶及左肺上叶舌段慢性炎症；背部轻微偏右局部皮肤厚薄不均，密度稍高；纵隔内小淋巴结。

2021.11.12行CT：双肺弥漫磨玻璃影基本消失，左肺上叶磨玻璃结节，大小约1*0.9cm，建议3-6个月复查；右肺中叶慢性炎症较前减少，左肺舌段索条影基本消失；背部轻微偏右局部皮肤厚薄不均，密度稍高，请结合临床；纵隔内小淋巴结，较前减小。查血示：淋巴细胞百分比15.8%，单核细胞百分比1.2%，红细胞3.1*10^12/L，血红蛋白94 g/L。

疑问

1、根据患者4疗后的中期评估结果，请主任做出疗效评价；其中显示左侧腹股沟稍大淋巴结但未见异常代谢，11.1彩超结果显示双侧腹股沟区淋巴结可见，皮质略厚；胸部CT结果提示纵隔小淋巴结，是炎症相关还是和淋巴瘤相关？是否需要其它检查以确定？

2、11.2 CT提示肺部有炎症，呼吸科会诊后建议服用复方磺胺甲噁唑片进行抗炎治疗，11.12 CT显示双肺弥漫磨玻璃影基本消失，左肺上叶磨玻璃结节，大小约1*0.9cm，肺部磨玻璃结节需要如何处理治疗？化疗需要延迟吗？

3、主治建议R-CHOP*6后+2次单美+放疗，根据疗效是否需要换方案治疗？是否需要进行中枢预防和二代基因检测？请主任出具下一步的治疗方案和用药规范。结疗后是否需要其他药物进行维持？建议维持多久？

4、患者较为抗拒自体移植，请问主任自体移植的必要性？如建议，建议何时采干和移植？

5、结疗后建议多久做一次复查？复查项目都有哪些？还有哪些注意事项？

6、此患者预后如何？结疗后是否需要中药调理？

答复

1、患者皮肤DLBCL，GCB，双表达，不典型三打击（多拷贝）R-CHOP×4后PET/CT示代谢缓解，纵膈及腹股沟小淋巴结目前无代谢增高，是否与炎症相关目前无法判定，建议抗炎后密切观察。

2、肺部感染病原菌检查一般可用肺泡灌洗液查病原学检查，必要时加病原菌二代测序，病史中提；用磺胺后好转，（是否合并其它治疗不详）如单用磺胺后好转，则不能排除卡肺，11月12日CT显示双肺磨玻璃影基本消失，左上肺磨玻璃结节，建议继续服用磺胺一段时间，后改维持量，化疗可稍延迟1-2周。

3、皮肤病变属结外病变，且易复发，建议有条件可考虑改用脂质体阿霉素，患者为双表达，及不典型三打击DLBCL，有条件建议二代测序，以协助判断后期治疗模式，如有不良预后基因，建议自体干细胞移植，一般多5-6疗采干，第7疗移植（患者因本次出现间质肺炎，下一疗程可暂不用脂质体阿霉素，如化疗后肺部病变无反复，可更换）

4、如患者拒绝自体移植，建议调高化疗R-EPOCH2周期，后维持治疗，至少一年。

5、鞘注并中枢预防。

6、结束治疗后可考虑局部放疗。

7、建议尽快二代测序以协助判断治疗模式。

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